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1、第5节 切 诊 切诊分脉诊和按诊两部分，古代切诊原指脉诊，但按诊法古已有之，后世又有发展，故切诊应包括脉诊和按诊两个部分。,1.脉诊：亦名切脉，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情、辨别病证的诊察方法。,脉诊简史,1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践2、内经：“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景：“平脉辨证”4、王叔和：著脉经，记载24种脉象5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉象6、周学霆：著三指禅，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣：著脉理求真8、赵绍琴：著文魁脉学,1.1脉象的形成原理心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血
2、为气母”“气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应”其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉,1.2 脉诊的部位和方法（1）诊脉的部位 寸口在病人桡动脉的腕后浅表部分。,1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊,诊脉独取寸口的理论依据：一是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以观察胃气的强弱；二是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察,素问五脏
3、别论说：“胃为水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏入胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”难经一难又指出：“十二经脉中皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”,寸关尺与脏腑配属的原理,寸口与脏腑配属的原理,左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气,寸关尺与脏腑配属的原理,1、此配属符合五行的原理：2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命,寸关尺的定位,先定关：
4、以高骨（桡骨茎突）为标记再定寸、尺：关前为寸关后为尺,(2)诊脉方法 时间 以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。体位 正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕仰掌。,诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉.素问脉要精微论,指法 手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法 三指平齐、中指定关、指目按压、疏密适度，举按寻循。,三指平布同时切脉，称为“总按”；用一个手指单按，称“单按”。,15,总按,单按,切脉时医生常用三种指力体察脉象:用较轻的指力切按于皮肤上谓之“举”，称为浮取或轻取；用较重的指力切按于脉筋骨间谓之“按
5、”，称为沉取或重取；手指用力从轻到重，从重到轻，左右推寻，谓之“寻”，称为中取。,平息 一指诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计数；一指 利于医生思想集中，专注指下，评辨脉象。五十动 诊脉时间不少于50次，脉跳时间，两手以3分钟左右为宜。,1.3 构成脉象的八个要素脉位：指脉动显现部位的浅深。脉率：指脉搏的频率。脉长：指脉动应指的轴向范围长短。脉力：指脉搏的强弱。脉宽：即手指感觉到脉道的粗细。脉律：一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。脉流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。脉弛紧度：指脉管的紧急或弛缓程度。,1.4、正常脉象 正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称为平脉。平脉是正
6、常生理功能的反映，具有一定的变化规律和范围，而不是固定不变的一、二种脉象。,正常脉象的特点正常脉象的主要特点是：一息四五至，相当于6090次/分；不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力；寸、关、尺三部均触及，沉取不绝。这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。,脉有胃气表现在(1)脉位居中，不浮不沉；(2)脉率调匀，不快不慢；(3)脉力充盈，不强不弱；(4)脉道适中，不大不小；(5)脉势和缓，从容、流利。而其中最主要的是和缓、从容、流利，尽管存在人体差异或有生理性变异，但兼有和缓从容流利的指感，就是脉有胃气,有神：脉贵有神，心主血而藏神，脉为血之府，血气充盈，心神便健旺，脉象自然有神，脉神的特征主
7、要是两个方面：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。故弦实之中仍有柔和，微弱之中不失有力，多谓脉有神气。,观察脉神推测病情还必须与全身情况结合，病人形神充沛，虽见脉神不振，尚有挽回之望；若形神已失，虽脉无凶候，亦不能掉以轻心。,有根：脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。,脉象的生理变异 正常脉象随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化。,1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、几种生理变异：斜飞
8、脉、反关脉,1.5 常见病脉及主病 现代常以浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉为六纲脉），然后再把其他脉象分属于六脉类,浮脉与洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉以脉位表浅而相类，故均列入浮脉类沉脉与伏脉、牢脉、弱脉以脉位在肌肉深层而相类，故均列入沉脉类,迟脉类（迟脉与缓脉、涩脉、结脉以至数缓慢而相类，故均列入迟脉类）数脉类（数脉与疾脉、动脉、促脉以至数快速而相类，故均列入数脉类）,虚脉类（虚脉与细脉、微脉、短脉、代脉以其脉动应指无力相类，故均列入虚脉类）实脉类（实脉 与滑脉、长脉、弦脉、紧脉以其脉动应指有力相类，故均列入实脉类）,浮脉【脉象特征】轻按即得，重按稍减而不空(举之有余，按之不足）【临床意
9、义】浮脉主表证.外邪袭表，正邪相争，脉气鼓动于外，故脉浮。若应指有力，为表实证；若应指无力，为表虚证,1.5.2 沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深，可以理解为“深脉”。【临床意义】主里证。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷不能升举，则脉沉无力。,脉沉而无临床症状者，不一定是病，可见于正常人。如肥胖者肌肉丰厚，脉管深沉，故脉多沉；冬季气血收藏，脉象亦偏沉。此外，有的人两手六部脉象都沉细，但无病候，称为六阴脉，亦属于正常生理现象。,1.5.3 迟脉【脉象特征】脉来缓慢，一息脉动三四至(一分钟不满60次)。【临床意义】迟
10、脉为寒证的主脉 迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。若脉沉而有力，主里实证，可见于邪气内郁，气血困阻，阳气被遏，不能浮越于外所致；若脉沉而无力，主里虚证，多因气血不足，脉道不充，阳气衰微，不能升举。,此外，运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来迟而缓和。正常人入睡后，脉率亦可见迟，都属生理性迟脉。,1.5.4 数脉【脉象特征】脉来急促，一息五六至(每分钟90次以上)。【临床意义】数脉是热证的主脉。数而有力为实热，数而无力为虚热证若有力，主实热证，多因邪热鼓动，气盛血涌，气血运行加速所致；若无力，主虚热证，多因阴津亏虚，虚热内生，致血行加速，脉搏加快。,正常人在运动或情绪激动时，脉率加速。小儿脉
11、率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童脉搏一息约六至左右(每分钟110次左右)；婴儿脉搏一息约七至左右(每分钟120次左右)，均为正常生理脉象。,1.5.5 滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑，往来之间有一种回旋前进的感觉，可以理解为流利脉。【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证。邪正交争，气血涌盛，脉行通畅所致 滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。,1.5.6 涩脉（流利度异常）【脉象特征】往来艰涩不畅，如轻刀刮竹【临床意义】气滞、血瘀、精伤、血少、脉涩有力为实证，多因气滞血瘀，有形之邪闭阻气机，气血运行不畅而致；脉涩无力为虚证，多因精伤血少，脉道不充所致。,洪脉（脉宽度异常）【脉象
12、特征】脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。,【临床意义】主热盛。因邪热炽盛，正气抗邪有力，气盛血涌，脉道扩张而致，为实热证。此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉。,1.5.8 细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿邪为病。,营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；又有暴受寒冷或疼痛，脉道拘急而收缩，则脉细而兼弦紧，或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。,1.5.9 濡脉（脉位、脉力异常）【脉象特征】浮而细软，应指少力，如絮
13、浮水，轻手即得，重按不显，又称软脉。【临床意义】主诸虚，又主湿困。,若气虚不敛，则脉浮而软；阴血不足，脉道不充，则脉细，故虚证出现浮细而软的濡脉；湿邪侵袭，机体抗邪，气血趋于肌表则脉浮，湿邪阻压脉道，则脉细而软，故湿证亦见濡脉。,1.5.10弦脉【脉象特征】端直以长，如按琴弦。【临床意义】主肝胆病，诸痛证，痰饮等。亦见老年健康者。肝胆病时，疏泄功能障碍，肝气不柔，脉气劲急，呈现弦脉；痛证、痰饮可致气机不畅，脉气紧张，亦可见弦脉；疟疾因邪伏于半表半里，少阳枢机不利，故脉弦。,1.5.11 紧脉【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加紧绷。【临床意义】寒邪侵袭，阻碍阳气
14、。寒主收引，致脉道紧束而拘急。多见于风寒搏结的实寒证、痛证和宿食内阻等。痛则不通，气机阻滞，故脉道紧张；宿食内停，阻碍气机，亦可见紧脉。,1.5.12 促脉【脉象特征】脉率较速或快慢不定，间有不规则的歇止。【临床意义】主阳盛实热或邪实阻滞之证。若脉促有力主实证，多为阳热亢盛，血行急促而数，热灼津伤，血气不相接续而脉有歇止，或因气滞、血瘀、痰饮、食积等，邪实阻滞脉道，脉气不续所致。脉促无力主虚证，多为脏气衰微，阴液亏耗，元气衰惫的虚脱之象。,1.5.13 结脉（脉率、律异常）特征：缓而时止，止无定数。主病：主阴盛气结,寒痰瘀血、气血虚衰。,由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞
15、，故脉来迟滞中止，结而有力；由气虚血弱致脉来迟而中止，则脉结而无力。,1.5.14 代脉【脉象特征】规律的歇止脉，可伴有形态的变化。切脉时脉来迟缓，脉力较弱，呈有规则的歇止，间隔时间较长，故曰“迟中一止，良久复来”代脉包含了节律、形态和脉力等方面的参差不匀。,【临床意义】一般主脏气衰微。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情过极等而见代脉，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。,1.6 相兼脉与主病 疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼为患，因此，病人的脉象经常是二种或二种以上相兼出现。凡是由二种或二种以上的单因素脉同时出现，复合构
16、成的脉象即称为相兼脉或复合脉。,相兼脉的主病往往就是脉象主病的综合。如浮脉主表证，数脉主热证，浮数即主表热证,浮紧 主病：表寒，风痹。沉迟 主病：里寒。浮滑 主病：风痰，表证挟痰。沉弦 主病：肝郁气滞，水饮内停。浮缓 主病：伤寒表虚证。沉涩 主病：血瘀。浮数 主病：表热。沉缓 主病：脾虚，水湿停留。弦细 主病：肝肾阴虚，肝郁脾虚。沉细 主病：阴虚，血虚。弦数 主病：肝热，肝火。沉细数 主病：阴虚，血虚有热。弦紧 主病：寒痛，寒滞肝脉。滑数 主病：痰热，内热食积。弦滑数 主病：肝火挟痰，痰火内蕴 洪数 主病：气分热盛。,脉 症 顺 逆 与 从 舍,脉症的顺逆(1)脉症相符 实证，新病，暴病-阳脉
17、，实脉 虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉(2)脉症不符 脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假(1)症真脉假-舍脉从症 腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热 脉沉迟-热结胃肠，脉道不通(2)症假脉真-舍症从脉 四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒 脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热,脉诊的临床意义(1)判断疾病的病位、性质和邪正盛衰。脉浮，病位多在表；脉沉，病位多在里。疾病的性质可分寒证与热证，脉象的迟数，可反映疾病的性质，如迟脉多主寒证，数脉多主热证。脉象的有力无力，能反映疾病的虚实证候。,(2)推断疾病的进退预后 久病脉见缓和，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚、虚劳，或失血、久泄而见洪脉，则多属邪盛正衰危候。外感热病，热势渐退，脉象出现缓和，是将愈之候；若脉急数，烦躁，则病进。,
