《脑梗死急性期的抗血小板治疗张茁.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗死急性期的抗血小板治疗张茁.ppt（40页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、脑梗死急性期的抗血小板治疗,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人
2、年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke./,3个国家每年卒中死亡人数,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,Br J Cardiol.2002;FEB 9(2):103105.,卒中急性期的预后极差,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,卒中复发率明显增高,就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60
3、分钟,Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke,http:/,急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作
4、用机理,血小板1,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期三种有效治疗手段之一,CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.
5、4Ws,阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率IST/CAST荟萃分析,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001,事件发生率,阿司匹林,对照,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group.Lancet 19
6、97;349:16419.,始发症状距治疗时间（小时）,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,0-6,7-12,13-24,25-48,CAST中国急性脑梗死研究 IST国际脑梗死研究,脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44%,阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST/CAST荟萃分析,Chen ZM,et al.Stroke 2000;31:12409.,65,6574,2.2,2.5,2.2,3,2,1,0,1.4,1.9,1.5,年龄(岁),阿司匹林,对照,75,致死/非致死性脑梗死复发率（）,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起
7、病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000 Jun;31(6):1240-9.,阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益 IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000 Jun;31(6):1240-9.,伴/不伴房颤患者事件降低率一致 IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),2007AHA/ASA脑
8、梗死急性期治疗指南,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（级推荐，A级证据）,不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（级推荐，A级证据）,阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA（级推荐，A级证据）,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,缺血性卒中,相
9、对风险降低(%),心肌梗死,外周血管疾病,所有患者,n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年,针对冠心病和卒中患者75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异,二级预防唯一直接对照研究CAPRIE,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）（2006ESC稳定性冠心病指南）,CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异（ACCP7脑梗死抗栓共识）,指南：氯吡格雷的疗效可能被高估,Neurological Surgeons Volum
10、e 46(6),June 2000,pp 1344-1359,75mg/d氯吡格雷4-7天使血小板得到最大抑制,氯吡格雷30um,聚集（）,ADP(um),0,0 0.2 0.6 2 6 20 60 200 600,20,40,60,80,100,120,对照,1 30 90天,双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期仍需要进一步研究,TIA 或轻度脑梗死(NIHSS 2)24 小时,卒中、心梗、血管性死亡或90天核磁显像有脑缺血性改变,阿司匹林75-325 mg氯吡格雷300mg,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷75mg/d,阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75 mg/d,1 30 90天,阿司匹林75-
11、325 mg氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂,CASTIA研究,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,脑梗死急性期联合抗血小板治疗正在进行中的研究,TIA=transient ischemic attack;ASA=aspirin;IS=ischemic stroke;ER-DP=extended-release dipyridamole.,0 0.5 1 1.5 2,治疗后30天死亡、心梗或再血管化的发生率,Circulation1998;98;
12、28292835,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂对高危缺血性心脏病有益,有利于治疗,有利于对照,P0.001,Stroke.2005;36:880890.,针对脑梗死急性期有临床改善趋势,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125克/公斤.分(最大 10 克/分)静脉滴注12小时,0.5 1 1.5,利于阿昔单抗,利于安慰剂,糖蛋白b/a受体拮抗剂的期试验,*mRS评分,期临床试验因出血增加而提前终止,由于出血风险增加，评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的期多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究停止，细节还不清楚,2007AHA/ASA脑梗死急
13、性期治疗指南,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物（级推荐，B级证据）,脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,目 录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.,ATC荟萃分析结果,75-150mg/d是阿司匹林长期服用最佳剂量,最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵,0,拜阿
14、司匹灵,国产肠溶阿司匹林1,国产肠溶阿司匹林2,国产肠溶阿司匹林3,体外酸性环境中的溶出率,%,拜阿司匹灵：胃内不溶解，更少胃肠刺激,酸性环境中溶出率为,国产肠溶阿司匹林4,国产肠溶阿司匹林5,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,服用拜阿司匹灵100mg 两年的依从性仍高达,2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵100mg治疗,拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究,精确肠溶，更多受益,卒中二级预防阿司匹林使用现状,中国脑卒中预防复发的多中心研究，2006,阿司匹林使用率71.4%,阿司匹林50mg/d使用率89.7%,n721,未用阿司匹林的主要原因:“医生未建议”,总 结,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物,
