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1、脑膜瘤治疗,第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉,本节重点,脑膜的结构脑膜瘤的临床分型脑膜瘤的临床表现脑膜鼠尾征脑膜瘤的生长特点各部位脑膜瘤手术并发症及护理,历史背景,1864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤1922年库辛建议以脑膜瘤来命名美国在1887年首次成功切除脑膜瘤,概 论,发病率为2/10万，男女比例约为1:2 发病高峰约45岁，儿童少见在原发性肿瘤中占20%左右，居第二位外在性肿瘤,起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物可能来自硬膜成纤维细胞软脑膜细胞蛛网膜细胞,什么是脑膜瘤,硬膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔窦,病理
2、学特点,瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织瘤内坏死可见恶性脑膜瘤大小从1cm到10余cm不等形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形,病 因,1 内环境改变颅脑外伤放射性照射病毒感染合并双侧听神经瘤上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度,病 因,2 基因变异最常见的是第22对染色体单臂恶性脑膜瘤可见第14对染色体缺失基因治疗脑膜瘤将成为可能,分型,病理分型-7 临床分型-5,（一）病理分型,1 内皮型-最常见的类型2 成纤维型3 血管型-最易发生恶变的类型4 砂粒型5 混合型或移行型6 恶性脑膜瘤7 脑膜肉瘤,（二）临床分型,1 一般部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁2 颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小
3、脑角3 脑膜肉瘤4 恶性脑膜瘤5 异位脑膜瘤,脑膜肉瘤,多见于10岁以下儿童病情发展快，浸润生长形状不规则边界不清术后迅速发展可见远处转移,多从硬脑膜或软脑膜长出肿瘤易碎，边界不清瘤内常有出血坏死呈纤维型、梭型、多型,恶性脑膜瘤,生长快多向脑内侵入组织胶质增生反复手术后逐渐恶变可转变为脑膜肉瘤男女比例8：1,异位脑膜瘤,一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部,好发部位,大脑凸面（35%）矢状窦旁（20%）幕下（13%）脑室内（5%）蝶鞍（3%）其他（4%）,幕上较幕下多见，约8:1,生长特点,肿瘤生长慢
4、，病程长，症状出现平均2.5到6年，平均年增长体积3.6%肿瘤体积巨大，症状却很轻微 呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内可见于颅内任何部位，但有好发部位,边界清楚，呈球形 切面灰白色、暗红色附近脑组织受压,临床表现,1 局灶性症状 因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为首发症状。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍,临床表现,颅内压增高多不明显多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤哑区肿瘤很大时才出现颅高压症状，一旦病情恶化，短期内会出现脑疝,2 颅内压增高,颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床症状，诊断较困难多数仅表现为颅压增高症状，它位症
5、状和体征很少出现，因此临床上亦曾称为“静区”或“哑区”,什么是哑区,临床表现,3 临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变化骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起也可使骨板增厚颅骨内可含肿瘤组织,临床诊断,凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块伴有进行性加重的颅内压增高症状眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿,辅助检查,1 颅骨平片3060的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为10%肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多,辅助检查,2 全脑血管造影(DSA)了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻
6、近的血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入路与手术方法都有重要价值,辅助检查,3 腰椎穿刺可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义,辅助检查,4 核磁共振（MRI)在T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号在T2加权像上为等信号掩盖硬膜鼠尾征，有特征性 可以得到较正确的定性诊断,脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑膜鼠尾征,脑膜鼠尾征,MRI：,与脑白质比较为低信号,T1加权像为等信号,不加强的磁共振使10%的脑膜瘤无法诊断小的无症状，不合并水肿和占位效应，尤其靠近顶部 多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏复发
7、脑膜瘤,鉴别诊断,相应部位肿瘤的鉴别小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤鞍区脑膜瘤与垂体瘤脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤,治疗,手术治疗最有效的手段其他治疗：激素治疗、基因治疗放射治疗：标准放疗和立体定向放疗,放射治疗的适应症恶性脑膜瘤术后未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大单独治疗症状进行性恶化又不能手术治疗,各部位脑膜瘤的特点与手术并发症,大脑凸面脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤鞍结节脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤,大脑凸面脑膜瘤,常在脑表面，与脑膜有粘连，也可在脑实质内因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神症状到运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现癫痫发生率较高，并常为首发
8、症状,癫痫,大脑凸面脑膜瘤,脑水肿术后脑内血肿 肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 脑膜炎,手术并发症,矢状窦旁脑膜瘤,当肿瘤位于矢状窦前1/3时，可有长时间的头痛、视力减退、颅内压增高等症状，并有精神症状和癫痫发作部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体运动障碍有些病人常以一侧肢体力弱或感觉障碍为首发症状就诊,矢状窦旁脑膜瘤,术后严重脑水肿 术后肢体运动或大小便等功能障碍 空气栓塞,手术并发症,蝶骨脊脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降伴有颅内压增高综合征视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲 眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征,蝶骨脊脑膜瘤,手术并发症丘脑下部损害脑梗死脑神经
9、功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运动障碍 运动性失语,运动性失语额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫,鞍结节脑膜瘤,视力、视野障碍 为首发症状垂体和丘脑下部功能障碍 颅内压增高症状,鞍结节脑膜瘤,视神经、视交叉损伤 这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症 颈内动脉及其分支损伤 动眼神经损伤 垂体柄及丘脑下部损伤,手术并发症,桥脑小脑角脑膜瘤,90%以上病人有听力下降和早期耳鸣面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见小脑受压，易出
10、现小脑体征。走路不稳，粗大水平震颤,桥脑小脑角脑膜瘤,手术并发症颅窝血肿急性梗阻性脑积水后组颅神经损伤肺部感染,手术分级,Simpson分级,切除肿瘤达瘤周2厘米属于0及切除（大脑凸面无复发）1级复发率为10%，2级复发率为30%,肿瘤复发,肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原发灶或多或少残存一些瘤细胞文献报道，良性脑膜瘤复发需5-10年，而局部浸润生长的1年内便可复发。20年复发率为19%脑膜瘤的复发与解剖位置有关 蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20%,肿瘤复发,处理原则手术仍是首选方法二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑膜瘤复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手术,小结,脑膜瘤是
11、外在性肿瘤，起源于脑膜与脑膜间隙的蛛网膜细胞其基因变异的特殊性是常出现第22对染色体单臂肿瘤生长慢，体积巨大，症状却很轻微 呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内阅片见局限性骨质改变，局部骨质变薄及硬膜鼠尾征凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块,护理,术前护理常规准备 备皮、备血、药敏试验心理准备 耐心解释疾病的性质及危害性和手术的必要性等使患属对手术有一个正确的认识，既要对手术有一定的信任和安全感，又不过分依赖手术,术前护理饮食调整 选则营养价值高的牛奶、鸡蛋、鱼和富含维生素的蔬菜、水果以增强抵抗力练习床上使用便器练习床上翻身、咳嗽,护理,术后护理体位护理 饮食护理密切观察 生命体征 切口 引流管并发症的护理 褥疮 便秘 口腔感染癫痫 高热,感谢聆听！,
