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1、脑梗死的疾病简介,神经内科 杨洁,内容提要,脑梗死的概念脑梗死的病因和诱因脑梗死的临床表现脑梗死的相关检查脑梗死的诊断标准脑梗死的治疗脑梗死的护理措施脑梗死的用药指导,脑梗死疾病概述,脑梗死（cerbroinfactien)脑梗死又称缺血性脑卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性的脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死占全部脑卒中的80%。临床类型包括3种：1.脑血栓形成 占65%通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区中断，发生脑组织缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。脑血栓的形成即
2、动脉粥样硬化性脑梗死，包括：大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死。2.腔隙性梗死 占20%指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成的腔隙。3.脑栓塞 占15%是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔畸形闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,脑梗死的病因,一、脑血栓形成的病因1.动脉管腔狭窄和血栓形成：常见是动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄和血栓形成，高血压、高脂血症、糖尿病等则往往加重脑动脉硬化的发展。其次是动脉炎，少见的有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、巨型红细胞增多症、血高凝状态等。血栓：是由
3、于血液中胆固醇沉积于内膜下层-血管壁脂肪透明变性-纤维增生、动脉变硬迂曲管壁薄厚不均血小板及纤维素中有形成分黏附、聚集、沉着-血栓。2.血管痉挛：可见于蛛网膜下腔出血、偏头疼、子襇和头外伤的病人。3.病因未明：某些病例虽具有脑梗死的临床表现及影像学的证据，但往往难以确定脑梗死的病因，其发生可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关。,脑栓塞的病因脑栓塞根据栓子的来源不同，可分为：（1）心源性：最常见。(2)非心源性（3）来源不明的三大类栓子。也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。,脑梗死的诱发因素1.天气变化2.情绪激动3.不良的生活习惯 如：吸烟、嗜酒、喜好使用辛辣刺激、油腻的食物。,脑梗
4、死的临床表现,一、脑血栓形成的临床表现临床表现：由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，男女，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2天内达到高峰。大多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间短，生命体征一般无明显变化。神经系统体征视脑血管闭塞部位及梗死范围而定，常见的各种类型的失语、偏瘫、偏身感觉障碍。,二、腔隙性脑梗死的临床表现,本病多发生于40-60岁及以上的中年人，男女，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病
5、。临床特点是症状轻、体征单一、预后好。无头痛、颅内压增高和意识障碍症状。较常见的：为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全、手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。,脑栓塞的临床表现,是发病中最急脑卒中。任何年龄均发病，但以轻壮年多见，多在活动中突然发病，常无前驱症状。数秒或很短的时间内症状达到高峰。症状轻的意识很快恢复，有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。严重者可突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿脑疝死亡。腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。,实验室及其他检查,实验室：血、尿常规、血脂、血糖、血液流变学、凝血四项（四项指标）。其他：心电图、胸片、CT、MRI
6、、TCD、颈动脉彩超、血管造影术。,脑梗死诊断标准,1、常于安静状态下发病2、大多数发病时无明显头痛和呕吐。3、发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。4、一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。5、有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。6、应作CT或MRI检查。7、腰穿脑脊液一般不应含血。8、24-48小时后出现低密度影像。9、脑血管造影示动脉瘤、动脉炎及狭窄、闭塞部位。,脑梗死的治疗要点：,1.急性期给予早期溶栓，溶栓指针：发病 6小时、75岁以下、无明显意识障碍、瘫痪肢体肌力3级、CT示无出血灶 病人无出血素质、凝血四项正常范围
7、内、排除TIA。常用尿激酶 25-100万单位，加入0.9%生理盐水中，0.5-2小时点完。还包括早期介入溶栓、取栓术、支架辅助治疗。2.控制血压3.抗凝治疗：目的在于防止血栓扩展和新的血栓形成。4.降纤治疗 通过降解血中的纤维蛋白原、增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。5.抗血小板集聚治疗 6.抗脑水肿、降低颅内压治疗 7.改善微循环治疗,脑梗死的护理措施,1.密切观察患者生命体征变化。对神志不清、躁动、有精神症状者应给予保护性约束。2.应注意保持肢体的功能，及早开始缓滞的被动运动（神志清者入院即开始，病重者生命体征稳定后24小时开始）。卧床者要防止肢体水肿，给予抬高下肢10-20厘米，已促进血
8、液回流。3.指导患者下床活动要循序渐进，遵循做起-床沿活动双脚-扶下床-下床活动的原则。4.做好基础护理。帮助并指导家属做到：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤检查、勤按摩、勤整理、勤交待，以预防并发症。5.保持呼吸道通畅。6.评估吞咽功能、防止误吸、窒息。7.给予安全宣教，并观察用药反应。,脑梗死的用药指导,1.低分子右旋糖酐能降低血液粘滞度，改善微循环，少数病人可能发生过敏反应，遵医嘱给予皮试，应观察用药过程中有无发热、皮疹并及时报告医护人员。此外静滴速度不宜过快（40滴/分钟左右），以免导致头胀痛、面部潮红等不适，故病人或陪护者不要随意调速。2.使用东菱抗栓酶、降纤酶、尿激酶等药物溶栓治疗时可发
9、生过敏反应及出血倾向，用药前应按药物要求做好皮肤过敏试验，检查病人凝血机制，使用过程中定期检查血象，发现皮疹、皮下瘀斑等及时报告医生。3.长期服用阿司匹林抗凝治疗时，可引起不易察觉的消化道反应或溃疡病。应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，宜在饭后服药或与碳酸钙等制酸剂同时服用，以减轻胃肠道反应。此外，该药还能抑制血小板聚集，抑制凝血酶形成，导致出血倾向，如出现皮肤瘀斑、鼻衄及牙龈出血等，应及时告诉医护人员。4.老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。,脑的血液循环,脑的血液供应：1.颈内动脉系统（前循环）：主要分支
10、有眼动脉前动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。主要供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液。,脑的血液循环,2.椎-基底动脉系统（后循环）：椎动脉的主要分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓支和小脑下动脉。基底动脉的主要分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，主要供应大脑半球后2/5、丘脑、脑干和小脑的血液。,颈内动脉系统血液供应,颈内动脉系统血液供应,椎-基底动脉系统的血液供应,脑的血液循环,脑的血液循环,脑血管解剖的底面,脑血液循环调节及病理生理,正常成人脑重约1500克，占体重的2%-3%，流经脑组织血液800-1000ml/min，占心搏出量的20%，表明脑血液供应
11、极丰富，脑代谢极旺盛。脑组织耗氧占全身耗氧量的20%-30%，能量主要来源于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧十分敏感，氧分压显著下将或血流量显著减少都会出现脑功能严重损害。,脑血液循环调节及病理生理,正常情况下脑血流有自动调节机制，脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。在缺血或缺氧等病理状态下，脑血管自动调节机制紊乱，使血管扩张，导致脑水肿和颅内压增高，会出现缺血区充血和过度灌注或脑内盗血现象。,脑血液循环调节及病理生理,脑血流的分布特点：大脑皮质血流量丰富,基底节和小脑皮质次之.脑组织对缺血、缺氧敏感性：大脑皮质(第3、4层)和海马神经元最敏感纹状体和小脑Purki
12、nje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高,脑血管病的病因,缺血性脑卒中的临床表现,颈内动脉系统病变：常见症状：可出现单侧肢体无力或偏瘫，同时可出现对侧面部瘫痪；特征性症状：眼动脉交叉瘫，病变侧眼一过性黑蒙或失明，对侧肢体瘫痪及感觉障碍；主侧半球受累可出现失语；可能出现的症状：偏身麻木、感觉障碍，对侧同向偏盲,缺血性脑卒中的临床表现,椎-基底动脉系统病变：1.常见症状：可出现眩晕、平衡失调，恶心、呕 吐，大多不伴有耳鸣；2.特征性症状：跌倒发作，是脑干网状结构缺血所致；短暂性全面遗忘，是大脑后动脉颞支缺血累及颞叶海马；双眼视力障碍，因双侧大脑后动脉距状支缺血所致；3.可能出现的症状：吞咽障碍、构音
13、障碍、共济失调、意识障碍、一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、眼外肌麻痹、复视。,缺血性脑卒中的治疗,一急性期治疗1.一般治疗：(1)积极治疗高血压,一般将血压控制在 140/90 mm Hg以下；（2）卧床休息（3）停止吸烟；(4)合理治疗心脏病；(5)禁止过度饮酒；(6)治疗血脂异常；(7)空腹血糖一定要控制在7.0 mmol/L 以下；(8)控制感染；,缺血性脑卒中的治疗,2.溶栓治疗3.抗血小板药物 阿司匹林、盐酸噻氯匹 氯吡格雷、潘生丁、奥扎格雷钠4.抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林5.血管扩张剂、扩容剂6.降纤治疗7.脱水降颅压8.脑保护药-钙拮抗剂,缺血性脑卒中
14、的治疗,9.中医中药 如三七，水蛭，川芎，丹参等 10.介入治疗 11.并发症的治疗二恢复其治疗 1.康复治疗 2.药物治疗,脑卒中预防,应针对主要危险因素预防。包括一级预防和二级预防。,一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,脑卒中的危险因素,1.可干预的危险因素：（1）.非人为因素：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、心脏疾病、睡眠呼吸暂停综合症(鼾症)、血液病；（2）.人为因素：吸烟、饮酒等不良生活嗜好；（3）.环境及精神因素。2.不可干预的危险因素：性别、年龄、种族、遗传等。认识与预防卒中的危险因素是降低发病与死亡的根
15、本，卒中的发生机率明显与危险因素有关；大多数危险因素是可以干预的。,脑卒中预防,一级预防：又称病因预防或根本性预防，目的是在发病前防止和减少脑血管病的危险因素。1.防治高血压：控制高血压是防止卒中发生和发展的最重要的环节。措施包括限制食盐的摄入、减轻体重、适当的体育运动、戒烟、限酒、避免情绪激动、长期坚持服药。,脑卒中预防,2.防治心脏病：心房颤动、冠心病、瓣膜性心脏病、先心病等都是脑血管病的危险因素。预防措施是应有抗凝和抗血小板聚集的药物。先心病可采有外科手术治疗。3.防治糖尿病：高血糖是与缺血性脑卒中相关的独立危险因素。预防措施是进行糖尿病的基础知识教育、合理膳食、进行适当的体育锻炼、药物
16、治疗。,脑卒中预防,4.防治高脂血症：低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素。预防措施是以控制饮食和体育锻炼为主。必要时服用药物。5.戒烟：烟草中的尼古丁可使血管痉挛、血压升高、加速动脉粥样硬化。提倡戒烟。,脑卒中预防,6.合理的生活方式：主要包括适当的体育锻炼、低盐低脂饮食、控制体重、避免大量饮酒、保持平和的心态。7.治疗颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，每年脑卒中的发病率大约是13%，应用药物治疗，可用他汀类及钙离子拮抗剂。,脑卒中预防,8.防治高同型半胱氨酸血症：他是脑卒中的一个独立危险因素，应用叶酸、维生素B6和维生素B12治疗。9.降低纤维蛋白原水平：纤维蛋白原浓度增高是动脉粥样
17、硬化和血栓形成及栓塞性疾病的独立危险因素，主要应用降纤治疗。,脑卒中预防,二级预防：是对已发现的脑血管病早期征象，针对其危险因素及具体病情进行个体化治疗，争取治愈，即早发现、早诊断、早治疗，防止发生卒中严重后遗症，主要包括短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化及腔隙性脑梗死等。,脑卒中预防,1.病因预防：包括一级预防中的所有措施。2.抗血小板聚集药物：以广泛应用于二级预防，常用药物阿司匹林。3.建立卒中单元：包括医院治疗、社区治疗、家庭治疗，是脑卒中管理的社会系统工程。,脑卒中预后,脑卒中预后受多种因素影响，最重要为病变性质、病因、严重程度和病人年龄等。脑梗死急性期病死率未5%-15%，大多数急性期存活
18、病人仍保持独立功能，致残率50%，约15%的病人需要照看，10年存活率约为35%。未经治疗的TIA约1/3发展为脑梗死，1/3反复发作，1/3自行缓解。,脑卒中的护理,护理问题：1.自理缺陷2.语言沟通障碍3.吞咽障碍4.焦虑或抑郁5.潜在的并发症,脑卒中的护理,病情观察要点1.神经系统症状：意识、肌力、说话、大小便、瞳孔2.生命体征3.皮肤完整性4.吞咽功能5.用药情况及用药后的反应,脑卒中的护理,护理措施1.自理缺陷，与神经功能缺失有关。（1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。（2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以 方便病人随时取用。（3）适当安排陪护。（4）早期康复锻炼。,
19、脑卒中的护理,（5）恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。（6）氧气吸入，保证氧气的有效浓度和湿度，已达到改善脑缺氧的目的，同时应注意用氧全。（7）冰枕或冰帽,脑卒中的护理,语言沟通障碍，与语言中枢及大脑皮层功能障碍有关1.口腔操：教病人撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、弹舌等。2.舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩动作。3.语言训练：教病人学习发PA、TA、KA，先单个连贯重复，当病人能准确发音后，三个音连在一起重复，每日重复训练多次，直到病人训练好为止。4.呼吸训练5.利用图片、字卡、实物等与患者沟通，强化病人记忆。,脑卒中的护理,
20、吞咽障碍1.饮食以清淡、少渣、软食为主，面包、馒头可蘸汁食用。饮水呛咳明显时，应尽量减少饮水，以汤、汁代替或鼻饲2.进食应抬高床头3045。3.进食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部，以利食物和水的通过。通常在刺激45天至10天左右，这些症状可明显好转甚至消失。,脑卒中的护理,焦虑或抑郁,与突然起病及担心预后有关1.做有关疾病的知识宣教2.从入院开始即应帮助病人适应住院生活，尊重病人人格，同情他们的疾苦，关心他们的生活，从而取得信任。3.多与病人接触交谈，了解其心理动态及情绪波动的原因，鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激因素，帮助病人从消极情绪中解脱出来。,脑卒中的护理,4.按医嘱
21、用药：三环类抗抑郁药(TCAs)，SSRI类抗抑郁药等，注意观查用药后的反应。5.磁刺激疗法：安全、有效、无副作用。,脑卒中的护理,潜在的并发症，窒息、误吸、摔伤、便秘、泌尿系感染、压疮等。1.保持呼吸道通畅，痰液较多、粘稠时给予雾化吸入，并经常更换体位、拍背，必要时给予吸痰器协助排痰，预防肺部感染。2.评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。3.保持床单位清洁、干燥、平整、皮肤清洁、干爽、褥疮好发部位给予按摩，帮助并指导家属做到：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤检查、勤按摩、勤整理、勤交待，必要时应用气垫床,脑卒中的护理,4.安全措施：应用床栏，留陪护；烦躁不安者适当约束，约束带下垫毛巾，松紧
22、适宜，观察血运情况，定时松解，记录约束部位、时间，并严格交接班。5.保持大便通畅：每日询问大便情况，多饮水，适当活动，多食新鲜蔬菜和水果，必要时遵医嘱应用通便药。6.做好鼻饲管及尿管的护理7.做好口腔护理、会阴护理。,脑卒中的健康指导,1.在康复师指导下坚持康复锻炼。2.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、爆饮爆食。3.保持情绪稳定，避免过度劳累。4.注意定期复查血压、血糖、血脂，坚持在医生指导下正确服药。5.积极治疗短暂性脑缺血发作、高血脂症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。,脑卒中后抑郁（PSD）,脑卒中后抑郁（PSD）
23、是指卒中发生后以情绪低落、兴趣减退为主的病症，为脑卒中后常见的并发症，PSD的发病率在急性期达44%。在脑血管病后情感障碍中居首位，脑卒中后抑郁症状的存在不仅影响脑卒中的治疗，不利于患者的以后康复，进一步降低患者的生活质量，还可能导致与抑郁相关的新的疾病，如溃疡病等。,脑卒中后抑郁（PSD）,脑卒中后抑郁与多种因素有关，多数学者认为其发病与病变部位、五羟色胺能神经元和去甲肾上腺素能神经元及其传导通路受损密切相关。另外，PSD的发生还与社会心理因素、患者的性格、年龄及偏瘫的程度有关。它的发生并非单一因素所致，而是生物、心理、社会因素共同作用的结果，而且大量的国内外资料报道，脑卒中后的抑郁状态影响
24、康复疗效。,脑卒中后抑郁（PSD）,抑郁是一种闷闷不乐、忧愁压抑的消极心情，在脑卒中患者，主要表现为睡眠障碍、精神活动减退、兴趣下降、思虑过度、沮丧、悲观、绝望、自责、食欲缺乏、体质下降、少语少动及妄想。不同于精神病人的是，他们有自我制约、控制病态心理的一面。,脑卒中后抑郁（PSD）,有资料研究表明抑郁和自理能力密切相关，脑卒中抑郁不配合治疗效果差抑郁加重的恶性循环。因此，对于脑卒中患者早期识别、早期干预，防止抑郁的发生，是尤为重要的。,脑卒中后抑郁现状,随着医学模式由生物模式向生物一心理一社会模式的转变，人们对健康提出了更高的要求，脑卒中后抑郁的治疗日益受到重视。我国脑卒中的发病率为100-
25、300/10万，已成为威胁人类健康的严重社会问题。脑卒中后约60%的患者可发生抑郁。,抗抑郁药物的应用,目前临床上治疗脑卒中后抑郁主要应用传统的三环类抗抑郁药(TCAs)，SSRI类抗抑郁药等。但是，由于经济因素和药物的相互作用，使得很多患者无法坚持用药，而且脑卒中患者年龄较大，无法忍受长期应用抗抑郁药引起的肝、肾功能损害，胃肠道反应，停药后“反跳”等副作用，因此，我们探索脑卒中后抑郁的非药物治疗方法。,磁刺激(TMS),磁刺激(TMS)即利用一定强度的时变磁场刺激可兴奋组织，从而在组织上产生感应电流的过程。当重复给予刺激时，即称为重复经颅磁刺激，不同频率的重复经颅磁刺激对大脑皮质有不同的调节
26、作用，低频rTMS能引发刺激后皮质下抑制，而高频、低强度rTMS可以增加大脑皮质的兴奋性。,磁刺激(TMS),有研究表明，对药物治疗无效的重度抑郁症患者进行TMS，结果发现使用低强度，短刺激有抗抑郁作用，且安全无惊厥等副作,左前额叶为重复经颅磁刺激治疗抑郁症的最佳部位。,磁刺激(TMS)的原理,1.重复经颅磁刺激可通过影响抑郁症患者睡眠节律及生物周期而有助于抗抑郁,2.可以诱发尾状核多巴胺(DA)的释放，TMS皮质运动区可直接兴奋大脑皮质运动中枢，也可兴奋皮质脊髓束以至肌肉的整个运动系统。,磁刺激(TMS)的原理,3.同时，磁刺激可干预脑梗死后出现的离子失衡，减轻Ca+超载，从而减轻因离子失衡引起的脑组织损害。,磁刺激(TMS)的优点,近年来，经颅磁刺激技术作为一种无痛、无创的脑皮质刺激方法被应用于神经精神科领域以及一些心理精神疾病的辅助治疗。由于其安全、无副作用等优点，因而越来越受到人们的重视，目前国内外已逐步用于疲劳恢复、神经系统疾病诊断、治疗抑郁症、老年痴呆、PD、偏头痛、多发性硬化症等疑难病症，并取得了较好效果。,低频RTMS对脑卒中治疗的优点,可作为一种辅助治疗方法，用于脑卒中后抑郁患者的治疗。减少患者的用药。减轻患者的经济负担。低频磁刺激具有安全性，治疗过程中未发现不良反应。,谢谢,
