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1、血尿的鉴别诊断,漳州市中医院肾内科 罗金国,血尿的定义,肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大，血色深。,镜下血尿 离心尿 RBC3个/HP 尿沉渣红细胞计数 8106/L Addis计数 红细胞50万/12h 1小时尿细胞计数法 红细胞10万/h，即可诊断，红细胞介于3万-10万/h，属可疑,血尿的鉴别,血尿的鉴别,真假鉴别 部位鉴别 性质鉴别 病因鉴别,真性血尿与假性血尿首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如甜菜根、黑酱果）或药物（如大黄利福平苯妥因钠、氨基比林）等也可引
2、起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。鉴别尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。,真性血尿与假性血尿其次要排除阴道或直肠血污染-询问病史及体格检查。,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）,肉眼观察暗红：上尿路。鲜红带血块：下尿路。滴血：尿道尿三杯试验 第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部前列 腺后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。,肾小球或非肾小球性血尿,尿中红细胞管型伴有尿蛋白情况：有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 每1000ml尿混
3、入红细胞1ml：呈肉眼血尿，此时尿蛋白不高于625mg/L,+，或1g/d。,肾小球或非肾小球性血尿,尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)：尿红细胞平均体积：MCV72fl且呈小细胞分布（正常75fl）。敏感度特异性95%尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布尿红细胞电泳 肾小球性：20.641.72秒非肾小球性：27.271.66秒,尿中红细胞严重变形机制,红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响,异形红细胞种类,
4、大红细胞：直径 8um 的红细胞。小红细胞：直径 8um 的红细胞。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如 生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%-100%）。环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢 失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（5%）。新月形红细胞：红细胞如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红 蛋白丢失。皱缩红细胞：高渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。红细胞碎片。,关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为,非肾小球性血尿：大部分（70%）为正常红细胞或单一型红细胞，变形红细胞 30%；肾小球性血尿：大部分（70%）为 2 种以上变形红
5、细胞。,红细胞表面膜电荷变化：红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，用尿红细胞电泳观察其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为2064172秒，非肾小球性血尿其尿红细胞电泳时间为2727166秒。,注意事项,年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短，不易出现红细胞变形。尿比重1.016时可出现假阴性尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞；碱性呈小锯齿状泌尿系感染：尿中白细胞释出炎症介质,肾脏疾病：原发性肾小球疾病，感染，肾脏畸形(多囊肾、海绵肾），肾脏肿瘤，肾血管病变（肾静脉血栓），肾脏损伤，药物性肾损害 尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物等。全身性疾病：出血性
6、疾病，心血管疾病，感染性疾病，结缔组织病，营养性疾病，过敏性疾病，其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等,病 因,血尿与其它合并症状,1.血尿+绞痛结石。肾、输尿管结石常先有绞痛，后有血尿，肾脏肿瘤出血而有血凝块时，也会出现血尿加疼痛，但多为先有血尿，而后有疼痛或绞痛。2.血尿+腰部钝痛感染。常见于肾盂肾炎、肾结核。但不活动的大块结石，也可能是血尿加腰部钝痛。,血尿与其它合并症状,3.血尿+无症状肿瘤、膀胱憩室等。无症状的血尿常提示肿瘤的存在，而膀胱憩室或囊内包裹的结石，也可能产生无痛性血尿。4.血尿+尿路刺激症感染。常见于膀胱感染。膀胱肿瘤晚期常合并感染
7、，也可表现为血尿+尿路刺激症。,血尿与其它合并症状,5.血尿+肾脏肿块肿瘤、肾积水、肾下垂、多囊肾等。单侧应考虑肿瘤、肾积水、肾下垂等，多侧应考虑多囊肾。,血尿+尿的其他变化,1.血尿+脓尿感染2.血尿+尿中有结晶物结石3.血尿+新生物的脱落片肿瘤。4.血尿+乳糜尿丝虫病。5.血尿+蛋白尿肾小球性血尿的象征。,血尿与性别、年龄关系,青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病，肾小球疾病，先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。青年人：20-40岁之间的血尿患者，以结石、感染和结核为多见。中年患者则以尿路感染，结石和膀胱肿瘤常见。,血尿与性别、年龄关系,40岁至60岁的患者男性以膀胱肿瘤，肾和输尿管肿瘤多见，女
8、性则以尿路感染，结石常见。超过60岁的男性患者以前列腺增生，前列腺癌，尿路感染多见，女性则以尿路感染，肾或膀胱肿瘤多见。,其他辅助检查,腹平片：结石、异常钙化超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能核素肾图其它影像学检查(CT、核磁)膀胱镜肾活检 指征：镜下血尿6月，伴发蛋白尿(500mg/M2.d)，肉眼血尿2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史,血尿相关性疾病,高钙尿症,重要性多见(2.9%6.2%)多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等)持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小)结石形成尿钙/尿肌酐0.2(mg/m
9、g)或0.7(mmol/mmol)24h尿钙定量：4mg/kg.d(0.1mmol/kg.d)注意年龄：尤其是婴儿,高钙尿症,血尿：非肾小球性尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量特发性者：肠吸收型：空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高 成人中85%尿此类，小儿中21%62%肾漏型：肾漏出增加,多见于小儿,胡桃夹现象,左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角(4560)而后注入下腔静脉LRV受压：LRV淤血，静脉高压引流入LRV之生殖静脉淤血精索静脉曲线(左侧),胡桃夹现象,原因 LRV淤血、高压 局部(肾盏穹窿部)因素表现：左侧，非肾小球性血尿胡桃夹现象与蛋白尿 静脉
10、受压，尿蛋白排出增加 表现：直立性蛋白尿(卧床缓解)临床 直立蛋白尿或非肾小球性血尿(蛋白尿+血尿考虑肾小球病)肾小球病时可伴发,Alport综合征,以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码基底膜IV型胶原链的基因突变而致遗传方式X连锁显性遗传：85%COL4A5，COL4A6突变(Xq22)常染色体隐生(15%)或显性遗传(少)COL4A3，COL4A4突变(2q),Alport综合征,血尿(持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼血尿)(多属肾小球性血尿)逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退听力障碍：10岁后出现眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变巨血小板减少症
11、粒细胞巨噬细胞内有在Dohle包涵体平滑肌瘤(食道、气管、生殖道)(COL4A5和COL4A6 5端突变)肾组织活检：GBM弥漫增厚分层,临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能减退家族史肾活检：电镜下GBM分层增厚，皮肤活检：IV胶原5链 GBM 包氏囊 远曲TBM 皮肤基膜 正常人+X连锁病人-携带者 镶嵌 镶嵌 常隐患者-+基因诊断,其他表现血尿的遗传性疾病,薄基底膜肾病(TBMN)临床特点:家族性良性血尿、GBM弥漫性变薄常显遗传 COL4A3和COL4A4有杂合突变GBM和皮肤IV胶原3、4、5表达正常,多囊肾(PKD),ADPKD：发病较晚，血尿，反复泌感。双肾多个液性囊泡，常最后ESRD，还常伴肝胰受累PKD1(16p13.3突变，编码多囊蛋白1，pc1)PKD2(4q21-23突变，编码多囊蛋白2 pc2ARPKD：婴幼儿发病。肾集合管,肝内胆管扩张，畸形 最终肝、肾纤维化，尿检常无异常PKHD1基因(6p21.1-12)突变而引起(编码fibrocystin),甲髌综合征,指甲、髌骨等骨发育不良 伴眼和肾病变表现：血尿、蛋白尿 多呈良性经过，部分ESRD。位于9q34.1编码LMXIB的基因突变(影响肢骨和GBM发育的转录因子),血 尿 诊 断 程 序,血尿预防,不要感染不要过敏不要受伤不要活动过度不要乱吃药不要乱吃食品,谢 谢,
