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1、腹部损伤Abdominal injury,杨永光广东医学院附属医院肝胆外科,内 容,腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理,分 类,穿透伤（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）开放伤 腹壁伤 非穿透伤腹部损伤 可合并 腹腔脏器伤 单纯腹壁伤 闭合伤 腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）,闭合性损伤,开放性损伤,分类（其他）,医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）,开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！,腹部损伤的病因,1、开放性损伤刀，枪，撞等锐性损伤引起。常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。2、闭合性
2、损伤坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,腹部损伤的临床表现,依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒死状态。实质脏器表现：多表现为出血性休克。空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征。其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。,腹部损伤的诊断,1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：实验室化验；诊断性腹腔穿刺（多次）；诊断性腹腔灌洗；X线、CT、B 超、DSA等；4、手术探查；注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。,腹部损伤的诊断,1、开放性腹部损伤 探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查
3、；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比；多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）,包括：A、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：腹痛进行性加重；早期出现休克；腹膜炎明显。肝浊音界缩小或消失；,腹部损伤的诊断要点,腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；尿血、便血、呕血者。明确是否有多发性损伤 包括：一脏多处损伤：肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器
4、损伤；明确是什么性质的脏器损伤 结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。,4、辅助检查 注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：对实质性脏器损伤；明确有无腹水征；气腹征；,（3）X 线检查：如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。（4）CT检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。,（5）诊断性腹腔穿刺：穿刺阳性率为90%左右。穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。必要时应重复穿刺。（6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发
5、现有复杂情况时应及早中转手术。,穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（适用于腹腔积液少的患者）。阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过100/L，或白细胞计数超过0.5/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌者。,影像学表现,腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿,影像学表现,影像学表现,腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤,治疗,1、腹部开放性损伤多需手术治疗；
6、2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。,治疗,保守观察治疗1）监测生命征：每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；,治疗,6）注意事宜：禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,治疗,保守治疗措施 输血补液，
7、防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；营养支持：,治疗,剖腹手术探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者；7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,剖腹探查术的要点,手术治疗 注意事项：、多选用气管内麻醉。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染
8、。、常规冲洗腹腔，放置引流管。,手术探查修补,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿,发生率：最易受损实质脏器器官。,脾破裂,脾破裂,按病理解剖分为：1、中央性破裂（破在脾实质深部）2、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）特点：（1）85%为真性破裂（2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。,脾破裂,1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂,脾破裂的级分级法,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm；级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度 1.0cm，但脾门
9、为累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。,脾破裂诊断,1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；3.腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持续下降。,影象学表现 B超；首选 CT（情况允许做增强）,脾破裂,脾破裂的治疗,总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；,脾破裂的治疗,出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。特殊情况
10、：1）包膜下血肿有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾 3)婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI),肝破裂,发生率：15%20%，70%为肝右叶。损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤,肝破裂分级,尚无统一分类 肝损伤分级方法（黄志强）级：裂伤深度不超过3cm；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的23级分支；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；,肝破裂特点,1.占腹部损伤15%20%；2.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；4.肝脏被膜下破裂有转为真性破
11、裂的可能；5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。,肝破裂诊断,1.右侧季肋部外伤史；除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；影像学表现,肝破裂,影像学表现腹部平片B超-首选CT,肝破裂的处理,原则：1）彻底清创，确切止血；2）消除胆汁溢漏；3)建立通畅引流；,肝外伤的处理,1、保守治疗非手术治疗：A、指征：a.神清，一般状况尚可。b.生命征平稳。c.无明显腹膜炎体征。d.B超或CT检查为轻伤。e.无复合伤。B、注意事项：动态观察，必要时中转手术。,肝外伤的处理,2、手术治疗：暂时控制入肝血流查明伤情：控制时间：正常人
12、：30min;肝硬化：15 min。b.单纯裂口修补：深度2cm者。c.清创后裂口修补，或部份肝切除。d.肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。e.纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后7至15天才取出。f.必要时，可结扎肝固有动脉。g.肝损伤累及肝静脉的处理。,肝外伤的处理,胰腺损伤,特点:发生率较低死亡率高20%。损伤主要发生在胰颈、体部,胰腺损伤特点,1.发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%左右；3.胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性
13、腹膜炎；渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；6.术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,胰腺损伤,并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘,治疗原则 手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术方式：a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝 合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者修补及引流。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。术后必需放引流7至10天，以防治胰瘘。胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。,胰腺损伤的处理,胰腺损伤,治疗主胰管破裂：胰体尾切除主胰管未破裂：缝合+引流,胃损伤,特征：1.腹膜炎 2.气腹
14、临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等处理：1.修补 2.切除,1、发病率：较低(因为位置深在)；死亡率高。2、特点：周围解剖关系复杂，处理上较难。,十二指肠损伤,若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。,十二指肠损伤,3、外科治疗 手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也 应 及时剖腹探查。手术方式：a.修补：用于小破口。b.破口与空肠Roux-en-Y吻合：用于破损大而
15、后壁完 好者。c.破口修补后，胆总管切开放置T管引流：用于第二段 损伤者。,d.破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：用于合并胆总管损伤者。e.胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。f.任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：如胃造瘘或胆囊造瘘等。,1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。2、特点：早期出现腹膜炎。只有少数病人有气腹征。诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合 并 症如肠瘘也较少。3、治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段 切 除。,小肠损伤,1、发病率：较小肠低。2、特点：一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。含菌量大、肠壁血供差，故术后
16、易肠瘘。,结肠损伤,直肠损伤,1、特点：上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。上段损伤，可表现为腹膜炎;下段损伤则无腹膜炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣）。2、手术方式：修补加乙状结肠双管造瘘：用于上段损伤者。乙状结肠造瘘加肛周引流术：适用于下段损伤无法修补者。,腹膜后血肿,原因 脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤,临床表现,1、特点：可形成巨大血肿（3000-4000ml）而 引起失血性休克。主要表现为内出血征象，腹膜炎体 征不很明显。术前B超、CT对诊断帮助较大。2、治疗：除抗休克及抗感染以外。手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发 脏器损伤者。,影像学检查,腹部平片B超CT和MRI,处理,孤立的血肿：外科监护观察剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂。,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,THE END,
