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1、2013年医保政策培训,和谐医保患，全靠你我他,权利,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传病人的理解医院的执行,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传：门诊看病医保可报销；重大疾病医疗补助；城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808元，超限后可由重大医疗补助报销95%)(不需要额外申请），可报销近50万；城镇居民参保人医保限额调整将超过18万多,社会医疗保险运作中存在的主要问题,病人方面：不熟悉医保政策；个人利益受影响；吃透政策，钻政策空子,社会医疗保险运作中存在的主要问题,医院方面：医务人员嫌麻烦，不耐烦 医务人员对医保政策不熟悉 医务人员被病人牵着“鼻子”走,我们要求全
2、院医务人员,熟悉社会医疗保险知识和操作 充分与病人沟通非常耐心地向病人解释说明这是政府的政策我们很体谅和理解病人的感受也希望病人能理解和配合医院,广州市社会基本医疗保险基本知识与操作实务培训,进入“全民医保”我们应该准备好！,2001年启动广州市城镇职工基本医疗保险；2005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；2006年启动广州市补充医疗保险；2007年7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；2008年6月启动广州市城镇居民基本医疗保险；2009年7月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；2010年11月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工)2011年9月启动市级统筹：番禺、从化、增
3、城、花都纳入广州(居民),城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高级干部医疗照顾,公务员医疗补助,补充医疗保险,城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）,城镇灵活就业人员医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,商业医疗保险,社会医疗救助,目前社会医疗保障体系的主要构成,社会保险包括：五大险种 基本医疗保险（职工、居民）生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险,医疗服务与医疗保险的关系,医疗服务方(医院)医疗保险方 被保险方(社保部门)(参保人),支付费用,提供服务,缴纳保费,社会医疗保险的特点,保基本，全覆盖，保当期，建机制 基本保障全员覆盖 双方负担,和谐医保患,执行政策履行
4、协议优质服务管好费用,患方,少花钱，看好病,医方,保方,看好病，收到钱,花好钱，办好事,服务协议,费用管理,政策制度,基本保障,医患合作,优质服务,赢,医保几个基本概念,社保年度：城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 为一个保险年度（统称“社保年度”）月度结算：按自然月计算三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围,医保几个基本概念,起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用
5、，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付10%）自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。,基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。,医保几个基本概念,医保几个基本概念,定额费用=起付标准费用+共付段（个人支付+统 筹基金支付）费用,医保政策要求与常规医疗管理的不同,挂定点医疗机构牌,签订服务协议,主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员（医保调度中心）（医保委）医务、财务、信息、
6、护理、质控、药学、临床科室,我院医保管理工作架构,“医院医保工作管理委员会”,医院医保三级管理工作架构,医院医保管理委员会-主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员（医务、质控、财务、信息、药学）业务科室（科主任、护士长、质控员）,规范操作全程管理实时监控,我院的医疗保险管理原则是：,规范操作合理诊疗供需和谐,医疗保险的诊疗活动包括,门诊普通门（急）诊门诊统筹门诊特定项目门诊指定慢性病住院入院出院转院二次返院,就医凭证,医疗保险卡（医保卡）社会保障卡（市民卡）生育凭证工伤认定证明,各类就医凭证,就医凭证,1.医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证2.医保卡（
7、市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造3.缴交社会医疗保险费4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用,就医凭证,5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用7.参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记手续,特别提醒,医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、门诊）参保人的身份禁止冒名享受待遇参保人亲属只在结算时可使用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账统筹待遇,普通门诊,普通就诊：不享受医保待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，
8、不需办理选点业务（我院不属此类医院）,就医凭证,参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡,填写选定医疗机构登记表内容贴近照选定医院,广州医学院第一附属医院,门诊首次就诊时：选定医院,1.参保人填写“普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）”，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。2.挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料,在照片贴上“广州医保”选点确认专用标签。3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定”医院确认。4.“选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。,选定医院,参保人选定医院确认后,
9、在本社保年度可办理门（急）诊医保基本医疗费记帐。选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。,参保人就医程序,院外配药,药房审核盖章,整个就医流程要做好参保人身份识别,医疗保险参保人就医程序,一般门（急）诊的就医挂号（自付挂号费）出示就医凭证和病历（专用病历）信息系统“医保”的各类标识,医保待遇提示,医生接诊参保人要做的,作出身份识别（起码不能明显假冒）处方及病历记录
10、应清晰、准确、完整一次处方药量急性疾病不得超过3天量一般疾病不得超过7天量一般慢性疾病不得超过30天量,医生接诊参保人要做的,门（急）诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方”章。,一般门（急）诊医疗待遇,居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的区别,门诊特定项目,我院门诊特定项目包括：急诊留观恶性肿瘤化疗恶性肿瘤放疗（仅限海印院区）尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析肺癌靶向治疗参保人必须先办
11、理审批手续（急诊留观者除外）,我院开设门特的待遇,肿瘤化（放）疗及辅助治疗（有效期一年）,每一社会保险年度计算一次起付标准：2000元,免起付标准费用：肿瘤化（放）疗；尿毒症血液透析；腹膜透析；肺癌靶向治疗,尿毒症血液（腹膜）透析治疗（有效期一年）,门特范围和起付标准,急诊留观,肺癌靶向治疗（首次有效期半年）,门诊特定项目待遇,有规定的二级目录记账比例按使用的诊疗项目规定支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；费用全年累计,医疗保险参保人就医程序,门诊特定项目挂号（自付挂号费）出示就医凭证、审批表和专用病历信息系统“门特”专用标识医生按规定审核资料，身份核实后接诊按相应比例记账治疗、取药、
12、检查,审批程序,主诊医生填写 副主任以上医师签名 一站式服务网上申请、盖章 医保局后台审核,医生接诊参保人要做的,核对参保人身份只为病情符合准入标准的参保人办理申请医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定项目政策规定的范围为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病历，并告知参保人病历须由医院保管（我院设在一站式）,门诊特定项目,急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存2年。参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超过72小时。,急诊留观,高血压病冠心病帕金森病糖尿病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮精神分裂症（指定
13、医院）,门诊指定慢性病种类,慢性心力衰竭（心功能级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗癫痫慢性活动性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿尔茨海默氏病情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）（指定医院办理）,指定慢性病就医程序,医保指定慢性病参保人需办理申请、审批手续挂号（自付挂号费）出示就医凭证、审批表和门慢专用病历信息系统“门慢”专用标识医生按规定审核资料，身份核实后接诊按相应规定记账,审批程序,主诊医生填写 主任签名 一站式服务网上申请、盖章 医保局审批,指定慢性病的就医,指定慢性病待遇,有规定的药品二级目录支付标准职工参保人每月一种慢性病
14、150元；居民参保人每月一种慢性病100元；最多支付三种慢性病；记账比例三级医院：统筹基金记账60%，参保人自付40%费用当月有效，不累计，不滚存,如医生认为参保人病情需要使用自费药品、诊疗项目，必须在征得参保人或其家属同意后，方可开出。,医疗保险参保人住院必须符合相关住院标准,急诊留观标准入院标准出院标准转入标准转出标准转入监护室,2009年广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第22条,参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意
15、识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。,1.参保人必须符合住院标准，病案必须完整记录。凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。,参保人住院，我们要做的,病人入院,2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出病人住院统计卡（即住院卡）。3.出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上“人卡相符”印章。4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人员住院须知。,参保人住院，我们要做的,出入院处发给病人住院须知,5.病房接诊护士、主管医师均须对参保
16、人作出身份确认，并在“人卡相符”印章上各自签名。,参保人住院，我们要做的,6.病房的主管医生要把医保的相关规则告知病人或其家属，给病人签署参保人住院知情同意签署书。,参保人住院，我们要做的,住院知情同意签署书的内容,住院知情同意签署书的内容,四、参保人如因病情或手术需要输血时，请按照广州市献血管理规定文件中的用血管理办法执行。五、参保人连续住院90天的，按城镇职工基本医疗规定须办理90天结算一次（即如继续住院要再次自付起付标准的费用）。,住院知情同意签署书的内容,住院知情同意签署书的内容,严格按照人力资源和劳动保障部门认可的基本医疗保险诊疗项目为参保人提供服务。提供属个人自费的诊疗项目，须经病
17、人或其家属签字同意。,参保人住院，我们要做的,参保人月度住院总体平均自费率不得超过以下标准：三级医院15；肿瘤专科20%2012-2014社保年度医疗服务协议,病人出院,参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必须出院。原则上不能一次住院“搭车诊疗”，抢救生命除外。,参保人出院，我们要做的,病人出院,如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保人及其家属解释，在病情记录上签字，转为自费病人，并通知医保办及出入院处停止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发生的费用由参保人个人自付。,参保人出院，我们
18、要做的,参保人出院，我们要做的,参保病人出院时，医院只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付；出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。2012-2014社保年度医疗服务协议,病人出院,参保人出院，我们要做的,参保人出院带药不应超过7天，自费在药房取药者除外。,病人出院,居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别,转院转诊,转入我院 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。同意转入我院条件：我院有符合收治该类病人的专科床位；我院
19、有医治能力；在以上条件允许，确保病人转运安全的条件方可安排,转院转诊,转出我院慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；康复治疗、后续治疗等。在我院住院检查后确诊为我院没开设的专科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保人。我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾病或经我院诊治但疗效不佳者。,转院转诊的申请表,病人或家属签名,转入医院医务科同意后盖章,转出医院医务科盖章,“二次返院”申请表,参保人在十五天因同一种病需要第二次住院时，需办理申请手续：,为参保人办理二次返院申请程序,由主诊医生填写十五天内二次返院申请表，由副主任医师以上人员签名，医保办审核盖章并在医保信息系
20、统向医保局备案，医保局确认后，在网上进行批复。,参保病人需转（诊）院及“二次返院”（参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的）乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。,2012-2014社保年度医疗服务协议,双方根据结算办法等有关规定，对应乙方各服务范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用。分别按如下结算方式及标准结算：,医保结算,2012-2014社保年度医疗服务协议,一、门诊部
21、分：普通门诊医疗费用：按“年人均限额”方式结算；城镇职工年度人均限额结算标准600元/人/年；城镇居民年度人均限额标准为400元/人/年。指定慢性病按服务项目及最高支付限额相结合的方式结算。门特项目基本医疗费用按医疗服务项目方式结算（尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外）尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，血透结算标准为7500元，腹透结算标准为7500元；,2012-2014社保年度医疗服务协议,二、住院部分：未成年人及在校学生住院基本医疗费用按医疗服务项目方式结算。其他参保病人普通疾病住院基本医疗费用按年度人次平均费用定额方式结算，人次平均费用定额结算标准为本院
22、10600元；呼研所17300元；海印院区综合10100元。指定专科病种或治疗项目医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗项目为：肿瘤专科为18000元；PCI专科为15000元/每支架；心血管专科20000元；指定病种内镜手术13000元；骨科指定术式病种次均限额结算为20000元+具体植入材料费用限额结算。,2012-2014社保年度医疗服务协议,肿瘤专科限额结算：本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手术（含微创手术）治疗所发生医疗费用的结算。凡未执行临床诊疗规范和完整疗程的化、放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适用本结
23、算方式。,结算办法第18条,参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，对定点医疗机构计算1个住院结算人次。,我院出现较多现象的是：病人在A专业出院，马上再到B专业办理入院的情况。,市劳动保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。,结算办法第28条,所有费用结算均与医生、护士书写的病历质量有关；与医生给参保人提供合理诊疗、合理用药等有关。,乙方有下列情形并经调查取
24、证确认的，甲方根据医疗保险有关管理规定予以限期整改、通报等处理，并在考评中予以扣分；违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，由甲方负责追回。1.采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的；2.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的；3.不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；4.串换诊疗项目或药品的；5.以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的；6.对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的；,2012-2014社保年度医疗服务协议,7.不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人
25、医疗账户资金的；8.无正当理由拒绝为参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人员提供外配处方服务的；9.不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不如实填报参保人员自费费用明细的；10.不符合卫生行政部门规定的剂量开药、出院带药的，或不按医嘱、处方为参保人提供检查、治疗及配药的；11.不使用医疗保险信息系统或将 医疗保险信息系统提供给其它机构使用的；,2012-2014社保年度医疗服务协议,12.对本市医疗保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合，或出具虚假证明，影响人力资源和社会保障部门相关管理工作的；13.不能在规定的时间内按甲方要求，提供参保人员的住院病历、门诊特定
26、项目病历、门诊处方的；14.违反有关政策法规所规定的其它情形的。,2012-2014社保年度医疗服务协议,建立定期通报制度。市劳动保障部门定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会公众的监督。,结算办法第29条,广州市铁路医保,参照广州市医保执行诊疗,异地参保人到我院就诊,身份核实主管医师诊病时应使用广东省基本医疗保险药品目录内的药物，如使用自费药品、自费诊疗项目或提供特诊、特需服务时，须经参保人或其家属签字同意后才能进行，并记录在案，危急、抢救情况除外。参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、完整出院记录（如门诊病历没有入院前的记录，则在出院记录上详细写清楚参保人入院
27、前的情况），出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保人自费结帐。,生育保险,身份核实：广州市生育保险就医确认凭证医疗服务的管理：诊疗项目、医疗服务设施范围、生育保险目录和支付标准费用给付（定额结算）应严格掌握诊断标准,生育保险,工伤保险,根据国务院工伤保险条例、广东省工伤保险条例的有关规定费用结算：服务项目结算,医护人员必须,认真做好核对身份工作合理检查、合理治疗、合理用药参保人的所有记录必须清晰、准确、完整并要明确记录进行检查或治疗的原因及目的。,医保的监控细则,身份核实知情同意签署书医师将不符合住院标准的病人安排住院治疗、伪造病历挂名住院、假出院、二次返院、故意延长参保人住院时间而造成医院
28、经济损失，当事科室须承担责任。将不属于门诊特定项目的医疗费用、应当由个人负担的医疗费用列作记帐，由此造成医疗保险统筹基金拒绝支付而致医院损失，当事科室须承担责任。,医保的监控细则,医师不按规定限量开药或者串换药品，致医院损失，当事科室须承担责任。医师不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查，致医院损失，当事科室须承担责任。擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定的，致医院损失，当事科室须承担责任。,医保不支付的情形详细见我院编写的社保工作手册，并要严格执行，如有界定不清的情况，请及时与医保办联系。,这是一份荣誉,也是一份责任这是一种肯定,更是一个不断努力的方向,医保定点医疗机构信用等级评定 获最高信用等级评定AAA级医院顺利通过2012年全国先进医保管理单位现场考核,谢谢！,
