痞证证治.ppt

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1、痞证证治,陶晓华2010年11月27日,内容提要,痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断)痞证证治讨论。,痞证证治概要,概念,指心下痞闷不适,有涨满,但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。大致相当于现代医学的胃肠道疾病。,痞的含义,主要有四:症状:说文:“痞,痛也”。但伤寒论中说:“但满而不痛者,此为痞。”诸病源候论说:“痞者,心下满也”。病名:广韵“痞,腹内结病。”伤寒论的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。腹内肿块:如167条:“病胁下素有痞,连在脐旁”。病机:主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。,“心下”指什么部位?,从本节条文所述症状及治疗用方看,当指

2、胃脘部,即中上腹部。说文解字:“心,在身之中”,身体腹侧体表的中心部位当是剑突处,因此,心下当是剑突下的中上腹部。,病因病机,一、表证误下,表邪内陷入里而成(131、151)131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”(p139,新世纪教材页码,下同)151条:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”(p150),(131上)辨结胸与痞证的成因 阳有形之邪(如痰水)结胸病发于 误下 阴无形之邪(无痰水)脏结,(151),脉浮而紧(麻黄汤证),下之,紧(表邪)反入里,表邪入里,壅聚心下,脾胃升降功能失职,气机痞

3、塞,痞证,二、胃气素虚,邪气乘虚陷入 饮食因素 情志因素,证候特点,1 特点:痞,按之自濡自觉有痞塞之感,触诊却濡软不硬。2 与结胸之鉴别:结胸有形之邪内结心下痛,按 之石硬,脉沉紧 痞证无形之邪内壅心下痞,按 之自濡,证治分类,一、热痞证治1大黄黄连泻心汤证(154)(p151)154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”,主证:心下痞,按之濡属气痞其脉关上浮关主中焦,浮是阳邪,无形邪热独盛于中焦以方测证,当有烦热,口渴,舌红苔黄,吐衄血。,治法:泻热开结除痞。方药:大黄黄连泻心汤(林亿、千金翼方注云有黄芩,从其说)。煎服法:沸水泡三黄,取其气,薄其味,使之利于清上部无形

4、邪热,而不在泻下里实之法。徐大椿:“凡治下焦之补剂,当多煎以熟为主,治上焦之泻剂,当不煎以生为主。”其它中药泡服法举例。,伤寒杂病论特定煎服法直接用水煎法:使用最多。去渣再煎:如小柴胡汤、半夏泻心汤。米熟汤成:如白虎汤。麻沸汤渍之:如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。先煎:如葛根汤之葛根,麻黄汤之麻黄。,后入:如大承气汤之芒硝,大陷胸汤之芒硝。烊化:如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。特定水煎:如苓桂术甘汤以甘澜水煎,麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。加酒、醋、蜜等煎:如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒,苦酒汤用苦酒等。,本方特点:集苦寒药之大成分量较轻开水泡服,不用煎煮降火降气降血止血,2.论热痞兼表的治则先

5、表后里(164)(p151)164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”,伤寒先下后汗 心下痞误下后,邪陷中焦(言外之意,还有 心烦,小便黄赤,大便不爽)恶寒者风寒在表,尚未全解(兼发热,头痛,脉浮)治则:先解表桂枝汤 后攻里大黄黄连泻心汤,表里先后治法,表证汗法(44、45、12),实热证清、下法(176),虚寒证温法(323),里证,单纯,里实未成(36、235),表证为主(276、36),先表后里,正虚已甚(91、92、364、372),先里后表,素虚外感(102),表里均等(146、301、40、41

6、),侧重治表(38、39),侧重治里(163),变法(活法),表里同治,表里同病,常法(定法),常法(定法),里实已成(124),变法(活法),3.热痞兼阳虚的证治附子泻心汤证(155)(p154)164条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”,热痞“复恶寒汗出”若伴发热热痞兼表先表后里(164)不伴发热热痞兼表阳虚消痞扶阳(155)三黄清热消痞(苦寒)附子温经扶阳固表(辛热),煎服法:泡三黄煎附子汁兑入。(寒热异其性,性气不同,而兼收补泄之效)。配伍特点:大辛大热的附子与大苦大寒的三黄相配,温凉相配,邪正兼顾,用于治疗比较复杂的病证,(如金匮要略大黄附子汤)。,心下痞 大黄黄连泻心汤

7、邪热壅滞,一般无表证清热泻痞按之濡 附子泻心汤邪热壅滞兼表阳虚弱,有恶寒汗出清热泻痞扶阳,二、寒热错杂痞证治1半夏泻心汤证(149)(p156)少阳证误下后,柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”,少阳证误下三种转归正气强,虽误下,没有变逆柴胡证仍在,复与柴胡汤素有水饮,误下后,邪热内陷,水热互结心下满硬痛大陷胸汤胃气不健,误下,邪热内陷,搏结不甚但满而不痛半夏泻心汤,补充症

8、状恶心、呕吐胃气不降 肠鸣、下利脾气不升 苔多滑腻或白或黄,脉濡或弦。据金匮要略及伤寒论157、158条补充,治则:和中降逆消痞方药半夏降逆止呕散结 辛开芩连泄痞热 苦降 参姜草枣补益脾胃 甘调(寒温并用,消补同施),服法:去渣再煎,使药性和合,不偏不烈,利于和解。去渣再煎的方法,只出现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。又本方系小柴胡汤加黄连,以干姜易生姜而成,故亦属和解剂。为治痞之良方。,张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方,实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证,均不难治,若遇寒热错杂证则棘手,但善用诸泻心汤者,则有方可施。,临床应用非常广泛,但更多的是用于消 化道疾

9、病,如急性胃炎,急性肠炎,急性吐泻,痢疾,神经性呕吐,疝痛等。我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。,加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者加乌梅、白芍、五味子等药;肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者加珍珠层粉、煅瓦楞子等;上腹部灼热、口苦、尿黄加白芍、白花蛇舌草;腹胀加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。,半夏泻心汤化裁方剂疏郁泻心汤:半夏泻心汤与四逆散合方。宣肺泻心汤:半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部而成。升清泻心汤:半夏泻心汤合痛泻要方而成。开胃泻心汤:半夏泻心汤加鸡内金、炒薏仁而成。宽胸泻心汤:半夏泻心汤与小陷胸汤合方而成。化浊泻心汤:半夏泻心汤加藿香、佩兰、

10、厚朴而成。降逆泻心汤:半夏泻心汤加旋复花、苏子而成。散痛泻心汤:半夏泻心汤加元胡、佛手片而成。,2生姜泻心汤证(157)(p159)胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。157条:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”,病因:伤寒汗出,表证虽解,但脾胃受损,或平素脾胃虚弱,外邪乘虚内陷,寒热互阻于中,与无形之气相结,使脾胃升降失常,气机痞塞。,主证心下痞硬邪结阻滞较重(病人自觉心下痞塞,按之则紧张而有硬感,然虽痞硬但按之不痛,也非按之石硬)干噫食臭脾胃虚弱,腐熟运化失职腹中雷鸣,下利脾胃转输失职,升降失调此外还可见胁下阵痛,下肢浮肿,小便不

11、利等证。,生姜(君)+半夏和胃散水 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚干姜温中化水(治下利)生姜走而不守,散中有收 干姜守而不走,守中有走,煎服法:去渣再煎。可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性下痢、过敏症和胃扩张症等,属寒热错杂者均可用之。生姜泻心汤:为太阳表证已解,何以减干姜量加生姜量呢?其意为用干姜辛热配黄芩、黄连,使黄芩黄连泻痞热作用增强;加生姜之辛温之散,以助半夏散胁下之水气。,3甘草泻心汤证(158)(p161)脾胃气虚痞利俱甚证治。158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但

12、以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”,误下后的病情 伤寒中风,医反下之 下利日数十行,谷不化中气下陷,脾阳衰弱,不能腐熟运化 腹中雷鸣水谷不化,流滞腹中,攻 冲作响 心下痞硬而满,干呕心烦不安清气 不升,浊气不降,阻塞于中,气逆 于上,此时医者见心下痞硬而满,误认为是邪热壅结的实证,再施攻下,以致胃气重虚,邪气更盛。复下后的病情 痞益甚下之胃阳更虚,阴寒更甚,气机不运(实际上,下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重),方药:甘草泻心汤(半夏泻心汤加重甘草用量(四两)以加强和中作用,当有人参)。本方有人参的理由:半夏、生姜泻心汤均有人参;复下之后,胃气大伤,用以补虚;人参为消虚痞的要药;

13、缓客气上逆而除烦。金匮要略以本方用于治疗狐惑病(一般口腔溃疡出现最早,生殖器次之,眼症状发生最迟。),泻心三方之比较共同点:心下痞硬、呕逆、下利 半夏泻心汤以逆气偏重,其证以呕逆、心下痞硬较甚,君以半夏和胃降逆,开结泄痞生姜泻心汤水气偏重,症以呕逆(较半夏泻心汤为重)为突出,伴干噫食臭,君以生姜和胃散水,降逆止呕甘草泻心汤脾胃虚较重,以下利为突出,并有心下痞益甚,短气心烦等症,君以甘草补中和胃,三、水痞五苓散证(156)(p165)156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”,成因:膀胱气化失职,水停下焦,水气上犯,气机痞塞而成。主证:心下痞水津

14、不升不降,中焦痞塞 渴而口燥水蓄膀胱,不能气化以上承 小便不利不能气化以下泄,临床上如见小便不利而心下作痞,并见舌体胖大,苔水滑者,即当考虑水痞而投以五苓散。治则方药见太阳蓄水证,是知蓄水证可有心下痞见证。,水痞心下痞为兼症,小便不利,消 渴为主症 其他痞心下痞为主症,兼呕逆下利 腹中雷鸣等症,四、痰气痞证治旋复代赭汤证(161)(p163)161条:“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”,病因:汗吐下后,中气虚弱,痰浊不化。主证:心下痞硬气虚不化,痰浊壅滞于心下噫气不除胃气不和,虚气上逆汪琥:“此噫气,比前生姜泻心汤之干噫不同,虽是噫而不至食臭,故知其为中气虚也。

15、”兼证:呕吐痰涎,或泛清水,或头晕目眩,或食欲不振,便秘,苔白,脉弦缓等。,治则:和胃降逆,益气化浊。方药:旋复代赭汤(以主药命名)。代赭石、旋复花(包煎)降气镇逆半夏、生姜和胃化浊 参、草、枣补虚和中降浊气,降浊气,升清气痞噫自除,煎服法:去渣再煎。注意生姜与代赭石的用药比例(51),病变重在于胃,故要重用生姜以健胃祛痰消痞;代赭石的剂量宜小不宜大,以免其质重直走下焦,而影响疗效;妇女妊娠呕吐者,不可用本方,因赭石重镇有碍胎气;赭石苦寒,如用于胃气虚寒之证,不可过量。,共同点:心下痞硬生姜泻心汤汗后胃虚,食滞水饮不化干噫食臭,肠鸣下利和胃消 痞,宣散水饮旋复代赭汤汗吐下后,胃虚痰阻,虚气上逆

16、噫气不除,无食臭及肠鸣下利和胃降逆,益气化浊,应用:本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆,或幽门不全梗阻,神经性反胃而属胃虚痰阻者,每获良效。,五、水停胁下而致心下痞硬满十枣汤证(152)(p173)152条:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人zhezhe汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”,十枣汤证属水饮停聚胸胁之证,其表现为心下痞硬满时,当与痞证鉴别,然与饮停胸胁的水结胸有相似之处,从现代医学角度看,十枣汤证主要指胸腔积液病证,即悬饮证。而水结胸所指病证较广,如肺水肿、心包积液、胸腔积液,以及高血容

17、量综合征等。,六、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证(159)(p166)159条:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复不止者,当利其小便。”,病变转归 误下 服泻 一时未效伤寒 痞、利 未效 复下 利不止,心汤,病重药轻,用理中汤,中焦虚寒下利,利益甚,赤石脂禹余粮汤主之,屡经误下,脾肾阳衰,固摄无权,滑脱不禁,下利不止,复不止,兼小便不利,清浊不分,水湿渗于大肠,五苓散,利小便,泌清别浊“利小便实大便”,方义 赤石脂甘酸性温 入胃与大肠禹余粮甘涩性平 收涩固脱,应用:本方不仅治滑脱下利,还

18、可治脱肛、带下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用,治疗下焦下利证,可借鉴。,几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证三泻心汤中焦虚寒证理中汤(丸)下焦滑脱证赤石脂禹余粮汤 清浊不分证五苓散 俱有证可辨可参各汤证,仲景治利方解表止利方:葛根汤、葛根芩连汤、桂枝人参汤。清热止利方:黄芩汤、三承气汤、白头翁汤。解郁止利方:柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、四逆散。温中止利方:理中汤、四逆散、真武汤、吴茱萸汤。固涩止利方:赤石脂禹余粮汤、桃花汤。渗湿止利方:五苓散、猪苓汤。寒热并用止利方:三泻心汤、栀子干姜汤、乌梅丸、干姜芩连人参汤。,痞证证治讨论,“痞证”应列入中医内科学独立病证伤寒论之痞证

19、当有疼痛伤寒论治痞法 痞证方药的用量和剂型 痞证方药为何重视补益中焦,痞证证治讨论,一、“痞证”应列入中医内科学独立病证 理由是:内经已有痞证之论伤寒论中内容已相当丰富 仲景之后,将痞列为独立一证者,也不乏其人,如金元时代诸名医均有论述:,刘完素将痞划归湿气为病和寒邪为患;张元素制“枳术丸”以“治痞消食强胃”;李东垣又在上方基础上制橘皮枳术丸治疗老幼元气虚弱,饮食不消,脏腑不调而心下痞闷者。,杂病大家朱丹溪的丹溪心法中专列“痞证”一节,在丹溪手镜中亦列“心下满”(实即痞)为一大证;明代张景岳的景岳全书杂病漠饮食门中有一段描述,实即痞证;清代程杏轩医述杂病汇参中专设“痞满”一节,引诸家言以论痞。

20、,二、伤寒论之痞证当有疼痛辨 伤寒论论痞,历代各家注解虽不尽相同,但大都释其形成为无形之邪,内陷于里,结于心下,以致中焦脾胃之气升降失常,气机阻塞而成;临床以心下痞塞,但满不痛,按之自濡为特点。这种解释似欠妥当,仲景在半夏泻心汤条文中所说的“但满不痛者,此为痞”之“痛”字,系“通”的假借字,痞证当有疼痛症状。理由如下:,1 从语言文字学角度讲说文云:“痞,痛也”明确指出了“痞”是以痛为主症的一种病症。广韵亦云痞为腹内结痛。痛和通二字从字的结构上分析均为形声字,声符相同,形符有异,二者属双声叠韵,读音完全相同,故可以视为通假现象。这种情况在古 籍中是比较常见的。,如说文句读指出:“痛,病也,释名

21、痛,通也”。即说明“痛”、“通”相通。所以痞之“但满不痛”,应理解为“但满不通”而又疼痛才是。,2 从病因病机讲痞的病因多为误下后邪热内陷,或胃气素虚邪热乘之,以致脾胃升降失司,气机不畅而成。气不畅者血不运,气滞则胀,故痞证表现为心下满闷;血瘀则痛,故痞证在满闷的基础上还可以出现疼痛,“不通则痛,此之谓也。此外,仲景在十枣汤条文中也载有“心下痞硬满,引胁下痛”之语,更明确地指出了痞证除硬满外还兼有疼痛。,3 从痞证症状及临床实践讲五泻心汤证均有心下痞、心下痞满或心下硬,其中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤尚有腹中雷鸣或肠鸣、下利。据此推测,病人还可能会出现胃脘痛或腹痛等症。,岳美中先生用甘草

22、泻心汤治一男性军人胃脘胀痛不适、夜晚常痛醒的胃窦炎;用生姜泻心汤治愈胡某的慢性胃炎;用半夏泻心汤治疗徐某胃脘胀满、肝区胀痛的慢性肝炎;用甘草泻心汤加茯苓治疗胃脘胀痛,得按痛减等以痛为主症之痞证,投以泻心之辈效果明显。也有医者用泻心汤类治疗胃脘痛、痢疾、慢性结肠炎等以胃脘痛、腹痛为主之痞证而获良效。,结论:在痞的形成过程中,早期以气滞不通为主,主要表现为胀满。若影响血运不利,则主要表现为疼痛,两者往往相互影响,故痞证在临床上多胀满与疼痛并见。至其云痞证“按之自濡”者,旨在说明痞证之痛与阳明腑实之痛有着本质的区别。,三、伤寒论治痞法I 清泻热邪,散结消痞:大黄黄连泻心汤。2 扶阳固表,泻热消痞:附

23、子泻心汤。3 清上温下,补虚消痞:中焦三泻心汤。4 温阳化气,利水消痞:五苓散。5 和胃降逆,化痰消痞:旋复代赭汤。,6 涌吐痰实,宽胸消痞:瓜蒂散。7 攻逐水饮,开郁消痞:十栆汤。8 温中解表,降逆消痞:桂枝人参汤。9 和解少阳,开郁消痞:小柴胡汤。10 和解少阳,通下里实:大柴胡汤。,四、痞证方药的用量和剂型炙甘草:观诸泻心汤,用炙甘草多为3两,唯甘草泻心汤及桂枝人参汤用5两,以其中阳气虚重也。保命集云:“脾不能行气于四脏,结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。黄芩:大黄黄连泻心汤及附子泻心汤用黄芩1两,且不用煎煮,附子别取汁,余药用麻沸汤渍须臾,绞去渣,分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩

24、3两,且要煎煮,并日三服。盖其痞热之重也,意在泻热除痞。金鉴说:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾,绞去渣,内附子别取汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。,这却是对附子泻心汤而言的。,生姜:若胃气逆甚,则重用生姜:如大柴胡汤“呕吐”,旋复代赭汤“气上冲咽喉”、“噫气不除”,都用生姜5两,重以降逆止呕;生姜泻心汤用4两,意为和胃降气;其余诸方中用3两1两半,以为佐使。代赭石:旋复代赭汤中代赭石的剂量宜小(1两)不宜大,以免其质重直走下焦,而影响疗效。,五、痞证方药为何重视补益中焦?中焦寒热错杂痞三方、旋复代赭汤均用参、草、枣,用补气为何不用行气?如半夏泻心汤选用半夏、干姜辛散温阳,散结除痞,以除其寒;黄

25、连、黄芩苦寒降泄,以清其热,四药相配,辛开苦降,寒热得除,升降得调,痞满得消,配伍精当,易于理解。但方中如何配伍人参、大枣、炙甘草三味甘温益气,易壅滞脾胃之品于治痞方中,而舍行气之药,似于理难通。,小柴胡汤为治邪在半表半里、寒热错杂证的主方,功在和解少阳半表半里之寒热,若医者误用苦寒泻下,损伤中阳,脾胃阳气大伤,邪遂趁虚而入,陷入中焦,寒热虚实错杂,气机升降失调而成痞证,则当用半夏泻心汤治之。方中用人参、大枣、炙甘草配合半夏、生姜甘温祛寒补中,恰中病机,此为其一;又因方中用黄连、黄芩苦燥寒凉之品,易伤中阳,败坏中气,而半夏、干姜性虽温热,有制约苦寒太过之功,但又有过于辛温燥烈之嫌,故于上述寒热药中配人参、大枣、炙甘草甘温濡润,益气养液,可防上述寒热药之弊,实为妥当,此为其二;若舍补气而配行气之品,恐更耗损正气,升降之机难 复,痞焉得除?此为其三。,因此,中焦三泻心汤和旋复代赭汤均配伍人参、大枣、炙甘草补气而非理气之品。在临床颇具指导意义。,讲座结束,谢谢倾听!,

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