麻醉解剖学(上下肢).ppt

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1、麻醉解剖学,境界与分区表面解剖：体表标志、体表投影具体解剖：神经、血管,上 肢,体表标志：肩部:肩部的最高骨点为肩峰，沿肩峰向前内可摸到锁骨全长，向后内可触及肩胛冈。在锁骨中、外1/3交界处的下方2.5cm处，向后外可触及喙突。臂部:臂前面的纵行隆起为肱二头肌，其内外侧分别为肱二头肌内、外侧沟。自内上向外下呈螺旋形走行的浅沟即桡神经沟，有桡神经及其伴行的血管通过。,肘部：内、外侧最突出的骨性突起为肱骨内、外上髁，肘后最显著的骨性突起为尺骨鹰嘴。屈肘时，在肘前方可扪到肱二头肌腱。手部：腕的桡侧可摸到桡骨茎突，尺侧偏后方可见尺骨头，其远侧的突起为尺骨茎突。腕前面可见三条纵行腱隆起：近中线者为掌长肌

2、腱，其桡侧为桡侧腕曲肌腱，尺侧者为尺侧腕屈肌腱。当拇指充分伸展时，在腕后区外侧部可见一浅凹，即解剖学“鼻烟壶”，其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸展肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱。近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨。窝内为桡动脉通过，可触及其搏动。,上肢动脉干的体表投影：上肢外展90度，掌心向上，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线为腋动脉和肱动脉的体表投影，大圆肌下缘为两动脉的分界。从肘前横纹中点远侧2cm处，分别到桡骨茎突前方和豌豆骨桡侧的连线，为桡、尺动脉的投影。,正中神经：在臂部与肱动脉一致，在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点，至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线尺神经：从腋窝顶，经肱骨内上髁至

3、尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线桡神经：自腋后襞下缘外端与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁所连线。,腋 区,1、腋腔的构成2、腋腔内容：腋动脉 腋静脉 臂丛锁骨下部 腋鞘,腋腔的构成：腋腔由一顶、一底和四壁围成。后壁 由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。后壁上有三边孔及四边孔，,腋区是指肩关节下方，臂与胸上部之间的区域。当上肢外展时，肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷称为腋窝，其深部呈四棱锥体形的腔隙称为腋腔，是分布到上肢的血管和神经经过的通道。,三边孔的外侧界为肱三头肌长头，上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌，孔内有旋肩胛血管通过。四边孔的内侧界为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈，上、下界同

4、三边孔，孔内有腋神经和旋肱后血管通过。,三边孔与四边孔,腋腔内容：主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、淋巴结及疏松结缔组织等腋动脉 腋动脉于第1肋外缘处续锁骨下动脉，经腋窝至背阔肌下缘移行为肱动脉。在腋窝深部，腋动脉位于胸大、小肌深面;腋静脉位于其内侧;腋动脉周围有臂丛包绕。腋动脉管径较粗，搏动明显，有利于动脉穿刺插管。以胸小肌为标志可将腋动脉分为三段：,（1）第一段：位于第1肋外缘与胸小肌上缘之间。此段发出胸上动脉走向内侧，分布于第1、2肋间隙前部。（2）第二段：位于胸小肌深面。此段发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉。（3）第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。此段发出肩胛

5、下动脉和旋肱前、后动脉。,腋静脉 位于腋动脉内侧，被腋鞘紧密包绕，故外伤时易发生动静脉瘘。腋静脉壁薄压力低，管壁与纤维鞘膜愈着，内腔常处于扩张状态，损伤时易发生空气栓塞。,臂丛：上、中、下三干；干（锁骨上方）：前、后两股 胸外侧N 肌皮N 正中N 尺N 胸内侧N 前臂内侧N 臂内侧皮N 肩胛下N 胸背N 桡N 腋N,上中干前股 外侧束,下干前股 内侧束,各干后股 后束,腋N：在腋窝发自臂丛后束穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，肌支：三角肌、小圆肌。皮支（臂外侧上皮N）：由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂后部皮肤。,腋路臂丛阻滞途径：又称腋血管旁阻滞法。患者仰卧，臂处于外展、旋外、屈肘位。在腋窝

6、最高点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方向腋腔顶刺入，刺破腋鞘时有较明显的落空感，此时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。经腋动脉上方注药，可麻醉肌皮神经、正中神经；经腋动脉下方注药，可麻醉尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经等。,正中N:以内、外侧根起自臂丛内、外侧束，两根夹持腋动脉，在腋动脉前方合成正中神经，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂，在指浅、深屈肌之间垂直下行至腕前区。皮支：掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节背面的皮肤。,神经阻滞,1、正中N阻滞：肘部阻滞：肘关节伸直，平肱骨内外上髁之间取肱动脉搏动稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注药。,腕部阻滞

7、：握拳腕关节微曲可看到掌长肌腱和桡侧腕曲肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，与上述两肌腱间的交点为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注药。,尺神经 起自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟下行，至臂中份，穿过臂内侧肌间隔至臂后区，并沿肌间隔后方下行至尺神经沟，再向下穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂，在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。经腕部豌豆骨桡侧入手掌。尺神经在肘关节附近发肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，于桡腕关节近侧5cm处发手背支分布于手背尺侧半皮肤。,2、尺神经阻滞:肘部阻滞：前臂屈曲90度，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或稍内侧进针出现异感后注药。,腕部阻滞：腕关节屈曲

8、，握拳，显露尺侧腕曲肌腱，在其桡侧可触及尺动脉，在肌腱与动脉间垂直进针，有异感后注药。,桡神经：桡神经是臂丛后束最大的分支，自后束发出，沿肱骨桡神经沟行向外下，穿臂外侧肌间隔转向前面，在肱肌与肱桡肌之间分为浅、深两终支。深支穿旋后肌至前臂后区。浅支沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧，约在腕上7cm处，离开动脉，经肱桡肌腱深面转至前臂后区，下行至手背。桡神经深支发出后，先发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌。然后穿入旋后肌并在肌内绕桡骨上端外侧面，行向外下后方，至前臂后区深部，再从旋后肌穿出，改名为骨间后神经，下行于前臂肌后群浅伸之间，分支至前臂后群诸肌。,3.桡神经阻滞：肱部阻滞：肘关节伸直，于肱骨外上髁上

9、方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤致骨，出现异感后注药。肘部阻滞：肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，有异感后注药。腕部阻滞：,肩胛上神经：起自臂丛锁骨上部走向外下后方，和肩胛上血管经斜方肌深面一起穿肩胛切迹入冈上窝，再下至冈下窝，分布于冈上、下肌。肩胛上神经阻滞 Moore法：由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横线，再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线，在其外上角等分角线上距交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入45cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。,三角肌区和肩胛区 肩胛区,臂、肘、前臂前区,皮神经：臂外侧上部为臂外侧

10、上皮神经（腋神经的分支），下部为臂外侧下皮神经（桡神经的分支）；臂内侧下部为臂内侧皮神经，上部为肋间臂神经（来自第2肋间神经）；前臂外侧部为前臂外侧皮神经（肌皮神经的终支），内侧部为前臂内侧皮神经。,浅层结构,浅静脉1、头静脉 由于头静脉以锐角汇入腋静脉，且汇入处常有瓣膜，因而经头静脉向腋静脉、锁骨下静脉插管较困难。基于上述解剖特点，故头静脉不适于作中心静脉及肺动脉插管。2、贵要静脉 贵要静脉是上肢最粗大的浅静脉，位置浅表且恒定.其入口处与肱静脉或腋静脉的方向相延续，故经上肢静脉插管多选用此静脉。3、肘正中静脉 前臂正中静脉由于不受肘关节屈曲的影响，故静脉输液时亦常选用此静脉。,肘窝结构境界：

11、上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。肘窝浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜；深面由肱肌和旋后肌组成，再后方为肘关节囊。,深层结构,肘窝内容：肱二头肌腱是肘窝内的中心标志。其内侧有肱动脉及两条伴行静脉，再内侧为正中神经。肱动脉在肘窝中点远侧2cm处分为桡、尺动脉。在肱二头肌腱外侧有前臂外侧皮神经和桡神经。前臂外侧皮神经于肱肌和肱二头肌腱之间穿出深筋膜；桡神经位于肱肌和肱桡肌之间，在平肱骨外上髁 处分为浅、深两支,血管：肱动脉 桡动脉 尺动脉,神经：肌皮神经 正中神经 尺神经 桡神经,肱动脉臂部分支：（1）肱深动脉（2）尺侧上副动脉（3）尺侧下副动脉

12、 肱动脉在臂上份肱骨内侧，中份肱骨前内方，下份肱骨前方：压迫止血时，在臂上份、下份和下份应分别压向外侧、后外和后方。肱动脉在肘窝处是间接测量血压时的听诊部位。,桡动脉：在碗部掌侧时，表面仅覆有皮肤和筋膜，易触摸到脉搏，是中医切、脉或穿刺插管的良好部位。桡动脉插管的并发症较少，即使动脉栓塞，多有良好的侧支循环以维持手的血运.改良Allen实验法实验侧支循环是否完全尺动脉：当Allen试验证明手部供血以桡动脉为主时，用尺动脉代替桡动脉进行穿刺或切开插管可提高安全性。,手部,手掌和手指掌面：浅面：浅血管、皮神经 深面：血管-掌浅弓、掌深弓 手掌神经：尺神经、正中神经,手的血液来自桡动脉和尺动脉的分支

13、，彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。1）掌浅弓 由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成，与静脉伴行于掌腱膜和指屈肌腱及其部腱鞘、蚓状肌之间。掌浅弓的体表投影：当拇指充分外展时，掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行，其最凸侧一般不超过掌中纹。,掌深弓 由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间，有静脉及尺神经深支伴行。掌深弓的体表投影：约在掌浅弓投影的近侧12cm处。,手掌和手指背面,浅层：皮神经深层：指神经阻滞每指有2条掌侧固有N及指背神经，因此4条N需同时阻滞。进针点在掌指关节远侧1cm的指背外侧，与皮肤呈45度刺入皮下注药1ml,针沿指骨根部侧面滑至掌侧，在离开指骨时再注1cm，对

14、侧相同，每指注药5ml。,上肢神经的节段分布,上肢肌神经的节段分布,颈神经根性图,下 肢,1、髂嵴 全长均可触及。其前端为髂前上棘，后端为髂后上棘。髂嵴最高点向后平对第4腰椎棘突。2、坐骨结节 屈髋时在臀大肌下缘可触及。3、腹股沟 为下肢股前区与腹前外连接处的皮肤斜沟，其深面有腹股沟韧带。腹股沟内侧端可摸到耻骨结节，距耻骨联合外侧约2.5cm。耻骨联合在左右耻骨结节连线中点处。,4、股骨大转子 于髂前上棘与坐骨结节连线的中点可触及。股骨大转子是否移位，是临床诊断髋关节脱位和股骨颈骨折的指征之一。5、股骨内、外侧髁 是膝部上方两侧隆起最突出的部分。股骨内上髁上方还有一个小骨性隆起称收肌结节。6、

15、髌骨与胫骨粗隆7、内、外髁及跟腱、跟骨结节,体表投影：1、股动脉 活体在腹股沟韧带中点稍下方可摸到股脉搏动。2、坐骨神经 自髂后上棘与坐骨结节连线的中点起，至其股骨大转子尖连线的中、内1/3交点，再至坐骨结节与股骨大转子连线的中点，连结这三点的弧线即为坐骨神经在臀部行径的投影。当坐骨神经疼痛时，其投影线上常有压痛。,3、足背动脉 内、外踝经足背连线的中点至第1、2跖骨底之间的连线，即为足背动脉的投影。活体可在足背拇长伸肌腱的外侧触及其搏动，此处穿刺插管较易成功。插管前应先了解胫后动脉的供血情况：压迫阻断足背动脉后，再压拇趾甲使之变苍白，解除对拇趾甲的压迫（仍继续压迫足背动脉）后，观察其颜色转红

16、的时间，如迅速恢复常色，说明胫后动脉供血良好。,股前区、膝前区与小腿前区,于股骨内、外上髁各作一向上的纵行线，将股部分为股前区与股后区。1、大隐静脉及其属支：大隐静脉是全身最长的浅静脉。起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方约1cm处上行，沿小腿内侧至大腿内侧并渐转向前方，至耻骨结节外下方34cm处，穿阔筋膜形成的隐静脉裂孔注入股静脉。,在隐静脉裂孔附近接受五条属去：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。大隐静脉有910瓣膜麻醉和手术过程中，静脉滴入多采用足背静脉网或大隐静脉穿刺或切开，也可在隐静脉裂孔处行高位大隐静脉切开或穿刺插管，作为输液、输血途径，或测定中心静脉压。其

17、缺点为：难以确定下腔静脉的位置，且易形成血栓等。,皮神经及其阻滞位股外侧皮神经 由第2、3、4腰神经发出。经腹股沟韧带深面到股部，穿阔筋膜至浅筋膜，分支分布于股前区外侧部直到膝关节外侧的皮肤。股外侧皮神经的阻滞定位在髂前上棘向内侧及向下2cm处。,深层：肌腔隙和 血管腔隙 股三角：境界 内容：股鞘 股管 股环 股动静脉 股神经 隐神经,股腔隙和血管腔隙 位于腹股沟韧带与髋骨前面之间，由髂耻弓分隔为外侧份的股腔隙与内侧份的血管腔隙，是腹、盆部与股前区之间的重要通道。（1）股腔隙 前界为腹股沟韧带，后界为髂骨，内侧界为髂耻弓。内有髂腰肌、股外侧皮神经及股神经通过。（2）血管腔隙 前界为腹股沟韧带，

18、后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带（陷窝韧带），外侧界为髂耻弓。内有股血管、股环及腹股沟深淋巴结等。,股三角 境界：上界，腹股沟韧带；内侧界，长收股内侧缘；外侧界，缝匠肌内侧缘；前壁，阔筋膜；后壁，由肌组成，从外侧到内侧为髂腰肌、耻骨肌及长收肌。股三角的尖于缝匠肌与长收肌相交处，向下与收肌管相通。腰椎核时，脓液可沿腰大 肌下行，通向股三角。,内容：外侧向内侧有股神经、股动脉、股静脉、股管，还有上述血管、神经的分支及属支，腹股沟深淋巴结及结缔组织等。1）股鞘 2）股管3）股环 腹腔内脏器连同腹膜壁层经股环、股管而自隐静脉裂孔（卵圆窝）突出所形成的疝，称股疝。股疝多见于中年以上的经产妇女。股疝在股

19、管内垂直向下，但出隐静脉裂孔后折转向前，形成一锐角，加上股环狭小，周围韧带坚韧，极易发生嵌顿。,4）股动脉 在股部的分支除肌支外，还分出腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉、腹股沟支、股深动脉以及膝降动脉等。5）股静脉 在腹股沟韧带中点政方股静脉位置恒定，位于股动脉内侧。,因此，可在触及股动脉搏动的内侧行股静脉穿刺或作插管操作。,6）股神经 股神经阻滞定位：常用腹股沟血管旁阻滞，即在腹股沟韧带中点下缘、股动脉搏动的外侧1cm自进针，垂直刺入可找到异感。股神经损伤后，股四头肌瘫痪，小腿不能自伸，膝反射消失，股前区感觉障碍。7）隐神经 涉及小腿内侧手术，仅骶偷了事常有阻滞不全，需加行隐神经（L2L4

20、）阻滞。隐神经阻滞定位：平髌骨上缘、胫骨内侧髁内侧面直刺或在些骨面扇形穿刺找异感，再注药。,（一）梨状肌上、下孔及穿经孔内的血管与神经1、穿经梨状肌上孔的结构 由外侧至内侧依次为：臀上神经、臀上动脉及臀上静脉2、穿经梨状肌下孔的结构及坐骨神经阻滞定位 由外侧至内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。,臀部,坐骨神经与梨状肌的关系类型包括以下几种：1)坐骨神经以单股经梨状肌下孔出盆，占66.3;2)坐骨神经分成二股，一股穿经梨状肌，一股经下孔出盆，占27.3;3)其余类型占6.4。由于坐骨神经的行程、位置与梨状肌关系密切，故梨状肌的猛烈收

21、缩及损伤等，可压迫坐骨神经致臀、腿疼痛，称梨状肌综合症。,2)臀部坐骨神经远端阻滞定位：侧卧位，髋、膝关节屈曲，从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针，直到出现异感。,臀部坐骨神经阻滞定位：1)臀部坐骨神经近端阻滞定位：侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点，垂直进针，直至出现异感;,股后区、膝后区和小腿后区,腘窝：境界 内容：胫神经 腓总神经 腘静脉 腘动脉,腘窝的内容 主要结构由浅入深为胫神经、国静脉、国动脉及其属支与分支以及窝上外侧缘的腓总神经。（1）腓总神经 在国窝上角分出后经股二头

22、肌内缘行向外下，发出腓肠外侧皮神经和关节支后，绕腓骨颈外侧，穿腓骨长肌分为腓浅、深神经两终支，分布于小腿外侧、前群肌等。在腓骨颈处腓总神经位置表浅，易受损伤。，受损后主要表现为足不能背屈，足下垂且内翻，趾不能伸，小腿外侧与足背皮肤感觉障碍。,（2）胫神经 为坐骨神经干 的直接延续。胫神经损伤后主要表现为足不能跖屈，呈背屈位，皮肤感觉障碍主要在足底。（3）腘静脉 与腘动脉共同包被于国血管鞘内。（4）腘动脉 腘动脉位置较深，与股骨国面关系密切，故当股骨髁上骨折时，可伤及腘动脉。,踝 与 足,踝前区与足背分布于足背内侧的皮神经为隐神经，外侧者为腓肠神经延续的中背外侧皮神经，两者间有腓深、浅神经的分支分布。,足背动脉 在内、外踝连线中点下方，续于胫前动脉。经拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间前行，至第1跖骨间隙处分为足底深支及第1跖背动脉两终支。足底深支穿第1跖骨间隙与足底外侧动脉末端吻合成足底弓;第1跖背动脉分支至拇趾背面与第2跖背内侧缘。,下肢皮神经的节段性分布,下肢肌的神经节段性分布,THANK YOU,Merry Christmas,