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1、2021年工伤申请书 工伤申请书1申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定
2、事宜。此致敬礼!申请人：_年_月_日工伤申请书2单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：用人单位本人亲属工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特别提醒：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为
3、1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。此致敬礼!申请人：_年_月_日工伤申请书3尊敬的领导：申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工联系电话：家庭内蒙古额尔古纳市事故发生经过：20_年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在45米左右)将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、
4、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼!此致敬礼!申请人：_年_月_日工伤申请书4申请人：_，女，_年_月_日出生，_族，_省_县_镇_村_组人，住_市_区_街，身份证号码：_，联系电话：_。被申请人：广州市番禺区_饮食店，广州市番禺区_法定代表人：_，联系电话：_。请求事项：请求依法认定
5、申请人在_年_月_日受伤为工伤。事实与理由：申请人是广州市番禺区_饮食店职工，于_年_月_日被招入该饮食店，担任_。_年_月_日下午约_点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人_受伤。申请人受伤后，立即在_医院治疗，诊断为_，后转入_医院治疗，仍诊断为_。根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。此致敬礼!申请人：_20_年_月_日工伤申请书5申请人：_，性别，_年_月_日出生，民族，籍贯，住_市_街，是_公司职工。被申请单位：_公司，_法定代表人：_任_职务联系电话：_请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是_公司职工，_年_月被招入公司，担任_工作，在_年月日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致敬礼!申请人：_年_月_日2021年工伤申请书
