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1、卒中预防的血压管理问题,北京大学人民医院神经内科 高旭光,一、概述,Join the Fight Against Stroke!World Stroke Day:October 29,2011,高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。中国医学前沿杂志 2010；2（4）：18-21,世界卒中日主题：1/6,1/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中1/6：每6秒钟，就有1人死于卒中1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致残,SINO-MONICA研究：中国21年卒中流行病学转变,Stroke.2008;39:1668-1674,发病率升高,急性期死亡率下降,中国21年缺血性卒中流行病
2、学特点,(1/100 000),(1/100 000),WHO-MONICA:1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率,中国复发性卒中居世界各国之首,中华流行病学杂志,.2003;24:236-239,2011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负担,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,1.Liping Liu,Yongjun Wang.et al.Stroke.2011;42:00-00.,2011年11月3日中国卒中现状报告,卒中预防意义重大,死亡率高,复
3、发率高,发病率高,致残率高,卒中预防意义重大,高血压与缺血性卒中,Adapted from Wolf PA.In:Hypertension Primer.The Essentials of High Blood Pressure.3rd ed.2003:239243;Sacco RL.In:Merritts Textbook of Neurology.9th ed.1995:227243;Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566;Phillips SJ,Whisnant JP.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,
4、and Management.2nd ed.1995:465478;Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.,Framingham,血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险分别为5.44与5.24,BP升高5 mmHg,卒中发生率上升46%,中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高于心肌梗死,AHA Heart Disease and Stroke Statistics,Report on CVD in China 2006Fourth National Survey on Health Service http:/,患病例数（百万）,我国高血压
5、患者的特点,发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45）盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症（H型高血压）,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet.2010;376;11223,高血压是卒中患者首要危险因素,高血压是卒中最重要的危险因素,不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史性别曾有TIA或脑卒中,可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟,American
6、 Stroke Association.What are the risk factors for stroke?Available at:http:/strokeassociation.org,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*以每年发生700,000例卒中估算,卒中防治关键因素：控制血压,控制高血压 戒烟 治疗房颤 控制血脂 饮食,A:阿司匹林,AF（房颤）B:血
7、压控制C:胆固醇D:饮食,糖尿病E:体育锻炼S：卒中单元,二级预防：防复发,一级预防：防首发,降血压是关键,二、指南对降血压的建议,各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素,2010年美国卒中二级预防指南,2010年中国卒中一级预防指南,2010年中国卒中二级预防指南,降血压在卒中预防中居首要地位,2010年美国卒中一级预防指南,2006年ASA指南,2008年ESO指南,2010年ASA指南,对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（I类；A级证据）,建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血
8、管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压（类；A级证据）,e-Business _Fulfill Demand,更多卒中指南偏向于尽早积极降压治疗,各指南对降压开始时间的规定尚存在争议，期待更多研究证实,Circulation 2008;118;176-187,Lancet Neurol.2010;9:767-775,对于急性期降压治疗的研究尚在继续,COSSACS研究,CHHIPS研究,卒中后24-48h后开始降压药物治疗,各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！,ASA关于降血压的推荐意见,I/A,a/B,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件
9、的目的，推荐在发病24h后开始降压,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益，JNC 7认为正常血压水平是120/80 mmHg,降压达标，严格控制血压获益更大,ESO关于降压的推荐意见,推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件超急性期除外,I/A,推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。,C,强化降血压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化事件。,我国指南关于降压的推荐意见,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险,I/A,
10、在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg,/B,降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身,I/A,降血压达标是预防卒中复发的关键,中国高血压防治指南（2010年修订版）,对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降血压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治疗高血压的理想降压药物应符合以下条件：有效，平稳 安全，不良反应少 服药简便，依从性好,2011年5月15日颁布,中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010,对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管
11、事件复发的风险，可耐受的情况下，降血压目标值140mmHg，理想13080mmHg降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据)伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显,中华神经科杂志,2010,43(2):154-160,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是1个降压药物，ACEI和ARB被推
12、荐作为首选药物,Furie KL,et al.Stroke.2011;42(1):227-276.,额外获益,全程管理,遵循指南，血压全程管理,常用降压药物的种类,降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本常用的降压药物有5大类：CCB利尿剂ACEIARB阻滞剂,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,.,1.Journal of Hypertension.2003;21:1011-10532.European Heart Journal.2007;28:14621536,卒中伴高血压患者联合用药,1、有效的抗
13、高血压治疗对于卒中的预防非常重要2、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，而且能够保护血管,中国CCB降血压专家共识建议,中华内科杂志2006.3,3、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒中的首选药物4、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降血压治疗应慎重,中华内科杂志2006.3,中国CCB降血压专家共识建议,中国ARB防治卒中专家共识建议,1.高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压2.由于ARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中
14、，推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药3.鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，适合用于卒中一级预防的用药,小动脉持续收缩导致结构改变阻力持续增高脑灌注不足,小动脉收缩阻力增高,小动脉收缩减轻阻力降低脑灌注正常,血压控制不好,临床：无缺血症状,继续理想降压,自动调节保存或可逆性轻度受损,自动调节不可逆性损害,高血压早期,血压控制良好,降压部较困难，或许需要维持一定的血压水平？,降压需要早期、高效、平稳、持久,三、血压控制应平稳、持久和达标,侵入
15、性测量方法,汞柱血压计,可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化,1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性,1733年,Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压,随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视,动态血压监测,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压常规测量时间,动态血压,给药,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,血压的“点”与“全景”:诊室血压与动态血压,BMJ 2009;338:b
16、1665,147 个试验 958 000 例患者,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降血压治疗显著降低卒中风险,PROGRESS研究任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发,Arima H,et al.J Hypertens.2006;24:1201-1208,ACCORD研究强化降压(SBP120mmHg)更有效降低卒中风险,降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs.强化降压 119.3 mmHg,=14.2 mmHg,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart J
17、ournal(2007)28,14621536,降血压之外保护只占5-10%,ESC/ESH指南强调,高血压治疗的获益90以上源于血压降低,1 Blood Pressure Monitoring 2006,11:235241,诊室血压35个月达标率1达标标准：诊室血压140/90mmHg,动态血压35个月达标率1达标标准：ABPM白天血压135/85mmHg,理想与现实的差距：卒中患者血压达标率远远不够,2Cerebrovasc Dis 2007;23:156161,诊室血压6个月达标率2达标标准：诊室血压140/90mmHg,43.3%,32.1%,27%,血压达标率,Hypertensio
18、n.2010;56:765-773,血压波动最常见的时段:清晨-表现为晨峰血压,晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素,Hypertens Res 2006;29:581587,与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI 1.25-1.67，P0.0001),白大衣高血压（n=147）,白大衣高血压+清晨高血压（n=58）,持续高血压（n=228）,清晨高血压（n=86）,不同高血压亚组,优化降压治疗需要平稳降压,平稳降压的衡量指标平滑指数谷峰比值晨峰血压控制血压变异性,Parat et al,J Hyper
19、tension 1998,服药后时间（小时）,平滑指数(Smoothness Index,SI)：降压药物治疗后24h每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数越高,药物24h降压效果越平稳,平滑指数：评价药物疗效平稳性,Rockville.MD.US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA,Elliott HL.J Cardiovasc Pharmacol.1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P比值评价降压长效平稳的另一重要指标,PWV：脉搏波传导速度,PW
20、V可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)L/t(两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间)PWV由专门的仪器无创检测得出PWV值越小,动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好,评价动脉僵硬度的金标准PWV,J Am Coll Cardiol 2011;57:151122,降血压作用：降压达标，平稳，持久降血压达标（130/80mmHg）单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注患者依从性：服用方便，耐受性好,经济承受能力，,卒中二级预防的降血压药物实践选择原则,Circulat
21、ion 2006;113;e873-e923.,卒中二级预防降压目标分层管理,Anding xu,et tal.Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg,尽可能达到130/80mmHg按照年龄 65岁以上者，SBP150mmHg按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处,四、卒中急性期降血压 问题,心
22、脑对话越来越多！,在降血压治疗方面，神经科医生被牵着鼻子走 心内科主张“血压降得越低越好”！心内科强调达标率更高、更强、更快！脑血管和心血管医生在降血压观点的分歧逐渐缩小 心脑血管病具有共同的危险因素,心脏和大脑的差别巨大！,心肌坚韧，大脑软如“豆腐”冠脉是弹性动脉，脑动脉是膜性“动脉”脑梗死病因复杂心肌梗死病因单一 脑组织容易出血，心肌罕见出血 冠脉病怎样抗血小板都不为过，脑动脉病一不小心就破 脑部供血靠收缩压，心脏供血靠舒张压 静脉病,降血压不能千篇一律 追求达标，更应关注特殊人群,血压与脑血流量,平均动脉压（mmHg）,脑卒中急性期血压,脑卒中患者70%80%血压高于正常17天血压降低血
23、压升高的原因既往高血压病史神经内分泌系统高颅压心输出量增加住院应激尿潴留疼痛、恶心呕吐,需要强化降压的特殊情况,溶栓治疗急性心肌梗死高血压性脑病主动脉夹层急性左心功能不全肾功能衰竭眼底出血,指南：缺血性卒中急性期的降血压时机,评估卒中急性期降压治疗的临床研究,出血性卒中降压：安全、改善预后 缺血性卒中：未能取得一致结果,J Clin Hypertens,2011,13:205-211,最大规模卒中急性期降压研究：SCAST,多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年龄71岁症状发作30 h内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压
24、为171mmHg，平均舒张压为90mmHg,0,-2,R,坎地沙坦4 mg 16 mg7d N=1,017,安慰剂7dN=1,012,N=2,092,天,随访6个月,3-7d,治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg,Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial(SCAST),The Lancet 2011;377(9767):741-750 Expert Rev.Neurother 2011;9(6)
25、:691-696,终点事件,Published OnlineFebruary 11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,Published Online February 11,2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,结论：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率,SCAST研究的局限性 包含多种卒中亚型：缺血和出血 降压治疗时间启动太早：平均18h 研究基线血压仅171/90mmHg 入选患者平均年龄71岁，对降血压更敏感 未
26、评估血压变异性的影响,急性期降压荟萃分析,Published Online February 11,2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,急性期血压的治疗,血压（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压
27、降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,卒中急性期血压与预后,血压增高与较高的病死率相关血压升高的患者神经症状加重的风险低血压与预后的关系呈U型曲线,降血压的作用观察性研究 病死率,就诊时血压和病死率,SBP(mm Hg),1 个月病死率(%),Fogelholm,Vemmos,脑出血急性期高血压处理观念的演变,引自Qureshi AI 2012天坛会议发言,基线,2 h,24 h,IV 抗高血压药物,SBP升高和血肿扩大/降低SBP防止血肿进一步扩大,试验设计:I
28、NTERACT/ATACH Qureshi AI.Neurocrit Care.2011;15:559-576.,基线,24h,收缩压180 mm Hg,收缩压140 mm Hg,3个月,卒中预防是需要正确的降压管理,从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使24h内血压的波动幅度在20/8mmHg以内对高血压合并糖尿病的患者，其患者的目标血压应当更低（BP 130/80 mmHg）由于卒中的预防效果和降血压程度呈线性相关，因此，当治疗能耐受时，应该将目标血压控制在理想血压130/80mmHg 以下,*Collins R,Peto R,MacMahon S,et al.Blood
29、pressure,stroke and coronary heart disease.Part 2,short-term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.,急性卒中的争议,脑卒中急性期高血压的控制要不要降？何时降？维持在什么水平合理？哪些卒中类型不宜降？,卒中急性期血压处理的矛盾,血压下降可通过减少复发改善预后也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高 提高缺血区域血流灌注
30、改善预后也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差,脑梗死急性期抗高血压治疗,急性缺血性卒中急性期血压升高，一般不需要紧急治疗需立即降压的适应证为：收缩压220mmHg、舒张压120mmHg需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg舒张压、110mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,国际上降压治疗的血压标准不太一致 美国AHA:220/130mmHg 欧洲EUSI:220/120mmHg 德国:200/110mmHg 中国:220/120mmHg（？）但都强调维持脑灌注的重要性既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg 既往无高血压者血压维持在100-180/100mmHg
31、,卒中急性期降血压的目标值,脑梗死 200mmHg 180mmHg 脑出血 180mmHg 160mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,除非血压急骤升高对症处理无效，1周后加用降压药物若需降压应缓慢进行，24h内血压下降应25%平稳降压，避免血压波动降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症,脑梗死急性期的降血压治疗,注意保护靶器官溶栓前后，若血压180/105mmHg应及时降血压合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血,脑梗死急性期的降血压治疗,细化慎重平稳 权衡利弊,五、特殊人群的降血压 问题,需要特
32、殊关注的人群,颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者，SBP在140160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg高龄患者 血管自动调节能力也较差 血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 未治疗的长期高血压患者 血管自动调节曲线右移小动脉管腔狭窄 快速降血压可导致心、脑等脏器缺血,脑血流动力学的影响因素 脑动脉狭窄程度及部位、Willis环是否完整，侧支循环代偿、脑血管自身调节机制等缺血性卒中患者的临床表现各异 轻度的脑动脉狭窄可能会存在严重的低灌注状态，而严重的脑动脉狭窄也可能不存在低灌注,前循环分水岭梗塞的常见类型,低血压对脑局部动脉狭窄者可导致脑局部低灌注,图，一侧ICA闭塞可以
33、完全没有症状,降压治疗+左ICA闭塞TIA,左ICA高度狭窄导致多次低灌注性脑分水岭梗死,2004-10-21,2005-03-12,低血压对脑局部动脉狭窄者可导致脑局部低灌注,颈动脉狭窄血压与卒中风险比,风险比随血压增高而升高,Rothwell PM,Howard SC,Stroke,2003,34(11):2583-2590,ICA严重狭窄（70%）发生卒中的风险比（HR）,卒中风险,卒中风险,卒中风险,Rothwell PM,Howard SC,Stroke,2003,34(11):2583-2590,American Journal of Hypertension 1997;10:63
34、4Stroke;1998;29:992-996,与卒中相关的血压类型,卒中最易发生在6-12am(%),高血压、高血压+2 DM、高血压+2DM+微血管并发症强化降压治疗后的血压,Kim YS,et al.Hypertension.2011;57(4):738-745,2 DM 无微血管并发症强化降压治疗后，出现一过性大脑血流速度下降,合并微血管并发症的2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降,采用TCD检测右大脑中动脉近端血流（CBFV）,卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程,零级预防（戒烟、戒酒、少盐、营养、体育锻炼）健康宣教血脂异常(他汀类)、血糖控制、控制体重良好的心态颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）,谢谢,
