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1、呼吸系统疾病常用药物的合理使用,呼吸系统疾病概述,常见病上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎及其并发的肺炎、肺气肿和肺源性心脏病等；常见症状及其相互作用,咳、痰、喘三者往往同时存在，互为因果。,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。,支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。,咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。,呼吸系统疾病常见症状,呼吸系统常用药分类,平喘药物 止咳、祛痰药物 抗菌药物,第一节 平喘药,平喘药（antiasthmatic drugs）是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系
2、统疾患所致的喘息症状的药物。,目前认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗：抗炎+解痉,哮喘,正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图,正常状态,阻塞状态,喘：见于支气管哮喘和喘息性支气管炎，是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。喘息时气道反应性亢进：抗原能致变态反应性喘息；寒冷、烟尘等非特异性刺激也可引起喘息。表现：广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等；常在夜间或清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,正常细支气管
3、,阻塞细支气管,迷走神经兴奋 Ach M受体 cGMP 支气管收缩抗 过敏 过敏介质 原 反应（组胺、5-HT）血管扩张 ATP cAMP 5AMP 受体 AD、NA,AC,PDE,受体兴奋药,茶碱类,糖皮质激素,抗过敏药,抗胆碱药,哮喘,哮喘发生机制及平喘药作用机制示意图,喘的病理改变,基本病理改变：炎症细胞浸润：肥大、巨噬、嗜酸、淋巴和中性白细胞等；释放炎症介质：组胺、PGD2、F2、TXA2、LT及氧自由基等；气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，纤毛上皮剥离，气管分泌物增多，支气管平滑肌痉挛,平喘药分类,支气管扩张药2受体激动药：沙丁胺醇、特布他林、福莫特 罗。茶碱类：氨茶碱、多嗦茶碱
4、 二羟丙-茶碱抗胆碱药：异丙托溴铵抗炎性平喘药糖皮质激素类：FP、BDP、BUD、TAA、FNS抗白三烯药物：扎鲁司特、孟鲁司特、齐留通抗过敏平喘药色甘酸二钠；H1受体阻断药：酮替芬；,一、肾上腺素受体激动药,平喘作用机制：1、激动2受体-腺苷酸环化酶-cAMP-平滑肌松弛 2、抑制肥大细胞释 放炎症介质-抑制 毛细血管通透性增高,（一）非选择性受体激动药肾上腺素,平喘作用机制：激动2受体-舒张支气管平滑肌 减少过敏介质释放 激动1受体收缩支气管黏膜血管，减轻水肿应用：控制哮喘急性发作缺点：激动1受体，易发生心血管的不良反应,（二）选择性受体激动药作用特点：选择性激动2受体 扩张支气管平滑肌
5、对1受体基本无作用 心脏反应较少见临床应用 控制哮喘症状（气雾剂）预防发作（口服）,沙丁胺醇（又名舒喘灵）选择性2受体激动药本品一般以气雾吸入给药，可迅速缓解哮喘急性症状，仅用于病情紧急需要即刻缓解气道痉挛者。不良反应：（1）骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部；（2）心脏反应：可见窦性心动过速；（3）代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出现酮体。,克伦特罗：强效选择性2受体激动药，气道扩张吸入约5min起效，作用维持2-4h。口服后10-20min起效，作用维持6h以上作用约为沙丁胺醇的100倍。,丙卡特罗 气道平滑肌松弛作用强度与作用持续时间明显优于沙丁胺醇，不良反应发生率也较低。,福莫特
6、罗以及沙美特罗,新型长效选择性2受体激动药，作用强而持久。临床应用与评价 本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾患以及儿童呼吸道症状的治疗，对夜间哮喘患者的疗效更佳。不良反应 与其他2受体激动药相似，为肌肉震颤、心悸、心动过速等。代表药物：,拟肾上腺素不良反应,心脏反应：心率加快，原有心率失常病人更易发生；肌肉震颤：激活骨骼肌慢收缩纤维的2-R，气雾吸入可降低发生率。代谢紊乱：增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高；激活肌膜上的Na+-K+-ATP酶：低血钾，可致心律失常。,药理作用：1.扩张支气管平滑肌（1）磷酸二酯酶（PDE）cAMP（环磷酸腺苷）（2）阻断腺苷受体2.抗炎作用：抑制炎症细胞功能3.
7、强心、利尿,二、茶碱类氨茶碱,临床应用：急、慢性支气管哮喘；喘息型慢性支气管炎 心源性哮喘；胆绞痛。注意：静脉注射过快，可发生心律失常、血压骤降、惊厥 严格掌握用药量及给药速度,异丙托溴铵作用机制：1.阻断支气管平滑肌上M受体cGMP 支气管 平滑肌松弛 2.降低迷走神经张力应用：喘息型慢性支气管炎 噻托溴铵,三、胆碱受体阻断药,四、过敏介质阻释药,色甘酸钠药理作用 抑制抗原引起的肥 大细胞释放炎症介质应用：,哮喘预防药物,五、糖皮质激素,药理作用 1.抗炎 2.抑制细胞因子及过敏介质的产生 3.增强支气管平滑肌2受体的敏感性 4.抑制气道高反应 性,临床应用 其他药物无效的哮喘持续状态或重症
8、哮喘,丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。,糖皮质激素,应用近况：是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物；与其抗炎和抗免疫作用有关；局部抗炎作用；吸入给药：吸入性制剂已成为第一 线药。常用吸入制剂：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼缩松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。应用注意事项：声音嘶哑、口咽部念珠菌病。,抗白三烯药物,多种炎症细胞能释放半胱氨酰白三烯，作用强度为组织胺1000倍；作用：增加支气管粘液分泌；降低支气管纤毛功能；促进气道微血管通透性增加，水肿形成；促使嗜酸性粒细胞寝润，引起炎症反应；刺激C神经末梢释放缓激肽，引起神经源性炎。常用药物：扎鲁
9、司特，孟鲁司特，齐留通,AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期）,是COPD病程分期中的急性加重期，是指在疾病的过程中，短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。,AECOPD药物治疗,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂-激动剂 抗胆碱药物 甲基黄嘌呤,机械通气:无创 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗:口服,静脉滴注,或吸入,抗生素,GOLD Revision 2015,AECOPD 严重度分为 3 级：级，门诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，入ICU 治疗（急性呼吸衰竭）,门诊AECOPD患者的处理,患者教育 检查吸入技术，
10、考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）泼尼松 40 mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,普通病房AECOPD的处理,氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程 5 天当有细菌感染，考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意：监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分
11、子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者,2.糖皮质激素改善AECOPD症状及预后,改善肺功能(FEV1)和低氧血症，缩短治疗时间剂量和疗程:泼尼松40mg/d，推荐 5 天应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,2014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐,推荐泼尼松3040mg/d，1014天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天，激素治疗AECOPD 的最
12、佳疗程，尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。,(1)AECOPD 抗菌药物原则,标准:1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:510天。,AECOPD分组-2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。,（2）感染性 AECOPD 抗菌药物方案,A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考
13、虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。,第二节 镇咳药,感受器(化学、牵张）受刺激 效应器(咳嗽)传入神经 传出神经（迷走神经）咳嗽中枢,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,一、中枢性镇咳药,可待因 喷托维林 右美沙芬镇
14、咳强度 成瘾性 其他作用 镇痛 阿托品样作用 轻度收缩支气管 局部麻醉作用临床应用 各种原因引起的 上呼吸道炎症 干咳 剧烈干咳 引起的干咳不良反应 抑制呼吸中枢 头昏、口干 中枢兴奋 便秘慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较,二、外周性镇咳药,外周性镇咳药作用机制,1.局部麻醉（苯佐那酯）对呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用消除 或减弱局部刺激作用2.解除支气管痉挛 支气管痉挛呼气阻力肺泡充气刺激肺 牵张感受器咳嗽3.保护咽部黏膜 覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激,苯佐那酯 苯丙哌林镇咳机制 局部麻醉 解除支气管痉挛 抑制肺牵张感受
15、器 阻断肺胸膜感受器 阻断迷走神经反射 抑制肺迷走神经反射镇咳强度 临床应用 呼吸系统疾患引起的 多种原因引起的咳嗽 咳嗽、支气管镜检前 预防咳嗽,苯佐那酯、苯丙哌林作用比较,第三节 祛痰药,祛痰药,氯化铵（ammonium chloride）刺激胃粘膜，反射性地引起呼吸道的分泌吸收后可酸化尿液及某些碱血症。溃疡病与肝、肾功能不良者慎用。,乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）雾化吸入，性质不稳定能使粘痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂；可致支气管痉挛，加用异丙肾上腺素。支气管哮喘患者慎用。,溴已新（bromhexine,溴已铵）可裂解粘痰中的粘多糖。也有镇咳作用。用于粘稠痰不易咳出患者。,
16、痰液稀释药,粘痰溶解药,祛痰药分类及特点,祛痰药作用比较,一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）,氯化铵 祛痰作用 口服刺激胃黏膜迷走神经末梢兴奋延脑呕吐；中枢轻度恶心支气管腺体分泌增加-痰液 稀易于咳出。用于痰多不易咳出。2、酸化血液和尿液 用于碱血症。,不良反应：对胃黏膜有刺激性,二、黏痰溶解药,乙酰半胱氨酸,作用机制 裂解二硫键降低痰液粘稠度,裂解脓性痰中的DNA临床应用 各种疾病引起的痰液粘稠和咳痰困难（雾化吸入）注意事项：产生大量分泌液及时吸引排痰 不宜于青霉素、头孢菌素、四环素混合,止咳祛痰药的合理应用和原则,1 症状的评估(I)痰量的多少：痰量多，多见于支气管扩张及肺脓肿(2)痰的颜色：
17、黄色或淡黄色的痰多揭示呼吸道有细胞性感染，多见于肺炎、慢性支气管炎症；痰中带血，多见于肺结核、支气管扩张、肺癌；铁锈色痰，多于大叶性肺炎；黑色痰则见于煤炭工人和烧锅炉的工人(3)痰液形态是稀薄还是粘稠，稀薄痰液见于慢性支气管炎和支气管哮喘。；黏稠痰多见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等,应用一般原则,(1)祛痰药仅为对症治疗，注意病因治疗。(2)应用祛痰药时应注意痰的排出。结合 湿化气道，休位引流，鼓励患者排痰。特别是在应用反射性引起呼吸道分泌物增多的稀释性祛痰药时，更应注意有效的咳嗽以排出痰液。术后病人要注意止痛，防止因伤口疼痛而不敢咳嗽，影响排痰。难咳出者，必要时可以使用吸引器或纤维支
18、气管镜吸出痰液(3)恶心性祛痰药能引起恶心、呕吐，剂量勿太大。临床较少单独使用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。恶心件祛痰药一般不用于有稀痰并易于咳出者。(4)黏痰溶解剂多用于急、慢性呼吸道炎症及职业病伴有黏痰不易咳出者；手术后有痰难以咳出者，亦可应用黏痰溶解剂。(5)对于慢性支气管炎，可选用黏痰溶解剂如溴已新、氨溴索、强力稀化黏素，还有促进肺表面活性物质生成，加强纤毛的清除作用，利于排痰。,(6)注意各药的禁忌：盐酸氨溴索片对妊娠初始3个月的妇女禁用，少数患者出现胃部不适等消化道反应，故胃溃疡患者慎用。乙酰半胱氨酸水溶液有刺激性气味，部分患者可引起呛咳、支气管痉挛，故支气管哮喘者慎用，直接滴入
19、可产生大量痰液，需要吸痰器吸引排痰，对老年患者、严重呼吸道阻塞者慎用。羧甲司坦对有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用。愈创甘油醚有刺激干咳和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者。(7)大量咳痰时，不宜应用镇咳药，尤其是右美沙芬、喷托维林(咳必清)、苯丙哌林(咳快好)等，此类中枢性镇咳药会使咳嗽中枢受到抑制阻断咳嗽反射，导致痰液滞留十气道，堵塞呼吸道，既影响呼吸又易继发感染。故宜以先祛痰为主止咳为辅。一旦痰液排出。咳嗽自然停止。(8)应用复合制剂时，了解其成分，注意某些成分的禁忌证,呼吸系统常见症状及用药,镇咳药 抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状祛痰药 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出平喘药 扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛,咳,喘,痰,谢 谢！,
