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1、哮喘病人的麻醉管理,北京协和医院 麻醉科任洪智 严梅,讲课内容,支气管哮喘麻醉管理病例介绍,支气管哮喘,哮喘的患病率,全世界：1.5亿中国：1 儿童中：3麻醉中哮喘病人中发生率：7支气管痉挛发生率：0.17患病率和严重程度呈增长趋势,激发因素（1）,吸入物：特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：鱼、虾、蛋、奶气候改变精神因素,激发因素（2）,感染：细菌、病毒、支原体运动：机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩药物：心得安、阿司匹林手术刺激：麻醉、手术操作引起迷走兴奋,气道平滑肌张力的神经调节,迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。
2、交感神经：2受体激动，使平滑肌松弛。受体激动，使平滑肌收缩。非肾上腺素非胆碱能抑制系统：抑制气道平滑肌收缩递质：血管活性肠肽（VIP）、NO,发病机制,变态反应：I 型变态反应气道炎症：多种炎性介质和细胞因子神经因素：受体功能低下、迷走亢进、受体反应性增加,发病机制,气道高反应性（AHR）气道炎症是导致气道高反应性的重要机制 AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎,诊断（1）,临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重,诊断（2）,实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加胸片：过度
3、通气肺功能：阻塞性通气障碍血气分析：低氧血症、CO2正常或降低,鉴别诊断,心源性哮喘上呼吸道梗阻、气管狭窄误吸肺栓塞,治疗,教育患者控制环境促发因素药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药,治疗药物,2受体激动剂：舒喘灵黄嘌呤类：氨茶碱糖皮质激素色甘酸钠抗胆碱药物,2受体激动剂的双重作用,2受体激动剂,肥大细胞,副交感神经节,抑制介质释放,抑制传递,平滑肌松弛,气道平滑肌,直接作用,间接作用,黄嘌呤类,氨茶碱作用机制提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎、免疫调节作用,糖皮质激素,机制抗炎抗过敏减少白三烯、PG合成48小时起效
4、,色甘酸钠和抗胆碱药物,色甘酸钠 吸入型制剂 抑制肥大细胞释放IgE抗胆碱药物异丙托溴铵 降低迷走张力,麻醉管理,术前评估,发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能胸片、肺功能、血气,术前准备（1）,消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹抗生素预防感染解除支气管痉挛 支气管扩张剂：入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流,术前准备（2）,戒烟2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药,术前用药,阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支
5、气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放,麻醉选择,硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症全麻保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛,全麻诱导原则,麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗诱导原则阻断气道反射,全麻诱导用药,硫喷妥钠：组胺释放异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管,全麻诱导用药（2）,利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱
6、的反应性诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛,麻醉维持用药（1）,吸入药具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性阻断气道反射氟烷和七氟醚作用最强肌松药卡肌宁：组胺释放潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放,麻醉维持用药（2）,芬太尼：缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg肌强直作用，使呼吸阻力增加文献报导：支气管收缩作用,术中哮喘发作,增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等,术中哮喘发作,药物治疗2兴奋剂：首选氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.
7、30.9 mg/kg/h激素：氢化可的松：4mg/kg麻黄碱：纠正低血压,术终,避免拮抗胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛拔管深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿如不能拔管，维持机械通气,术后镇痛,警惕镇痛药的呼吸抑制作用吗啡：非绝对禁忌NSAIDsCOX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用氯氨酮持续输注：氯氨酮：安定：咪唑安定：,病例1,姚如燕，女，49岁，85.5kg，C403396因急性胆囊炎于急诊全麻下行胆囊切除术。既往史：系统性红斑狼疮13年，一直服用激素治疗，最近剂量为强的松5mg，bid。但近日未服（原因不明)。高血压史。陈旧性心梗。麻醉：常规全麻诱导，插管不顺，共行4次插
8、管，每次均因气道阻力太大而怀疑不在气管内。最后一次气道压力为60cmH2O。予以琥珀酸氢考200mg，iv，气道压下降，40分钟后降为30 cmH2O。术中维持平稳。术后带管返ICU。术后：未使用激素。术后21小时停用呼吸机，23小时拔管。7月9日（术后第3日）返普通病房。当日予以氢考200mg，iv。待进食后改服强的松10mg，qd。,病例2,程彩云，女，67岁，55kg，891119因乙状结肠癌于全麻下行根治术。既往史：过敏性哮喘。心电图：左前分支传导阻滞麻醉：入室HR 190bpm，予以咪唑安定1mg，iv，心率下降，开始全麻诱导插管，插管后气道压力为40cmH2O，双肺听诊有哮鸣音，予以Ventolin喷剂喷2次，数分钟内气道压下降至20 cmH2O以内。摆体位（截石位）时，气道压再次上升至40 cmH2O，喷Ventolin2次后气道压下降。此后一旦刺激气管，气道压即升高，予以琥珀酸氢考200mg，iv后，再刺激气管气道压也无改变。术中平稳，术后清醒顺利拔管。,谢谢,
