外阴上皮内非瘤样病变课件.ppt

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1、外阴上皮内非瘤样病变,一 定义,外阴皮肤和粘膜硬化性苔藓和鳞状增生过去称外阴色素减退疾病，是女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。因病变部位皮肤和粘膜多呈白色，故又称其为外阴白色病变。这组疾病因其病理组织学表现的多样化和易变性，1966年Jeffcoate建议将此类疾病统称为慢性外阴营养不良（chronic vulvar dystrophy）。但因未发现病变部位有明确的血管神经营养失调，1987年国际外阴疾病研究协会（ISSVD）建议废止慢性营养不良的术语，以“皮肤和粘膜上皮内非瘤样病变”来替代，并根据其病理特征进行分类。,表1 外阴上皮疾病分类法,硬化性苔藓皮肤和粘膜上皮内非瘤

2、样病变 鳞状上皮增生 硬化性苔藓合并鳞状上皮增生 其他外阴皮肤病（接触性皮炎、外阴擦 烂、外阴毛囊炎、银屑病、外阴阴道假丝酵母菌病等）混合性上皮内非瘤样病和瘤样病变 轻度不典型增生（VIN 1）鳞状上皮内瘤变 中度不典型增生（VIN 2）上皮内瘤变 重度不典型增上（VIN 3）派杰病 非鳞状上皮内瘤变 非浸润性黑色素瘤浸润癌,第一节 外阴鳞状上皮增生,外阴鳞状上皮内增生 是以外阴瘙痒为主要症状、病因不明的鳞状上皮细胞良性增生为主的外因疾病，多见于30-60岁女性，国外报道绝经后女性常见。恶变率2-5%。最常见的是外银白色病变。,二 病因,慢性损伤,中医病因病机的认识,三 诊断,（一）病史 或有

3、房劳多产、或久病多病、或性情抑郁、或忧愁思虑、或带下量多等病史。（二）临床表现 外阴皮肤、粘膜失于正常色泽变白，局部瘙痒，或外阴及肛周皮肤萎缩变薄，或灼热疼痛，或干涩不适，或性交困难等。（三）局部体征（四）活检,临床表现主要是外阴瘙痒，患者多难耐受而搔抓，严重者坐卧不安，影响睡眠，搔抓局部刺激较大的神经纤维，可抑制瘙痒神经纤维反射，暂时缓解，但搔抓又加重皮损，使瘙痒加重，表现为愈痒愈抓，愈抓愈痒，恶性循环。体征主要累及大阴唇、阴唇包皮、阴唇后联合等处，病变可呈局灶性、多发性或对称性。病变早期-皮肤暗红或分粉红，角化过度部位呈白色病变晚期-皮肤增厚、色素增加、皮肤纹理明显，出现苔藓样变，似皮革样

4、增厚，且粗糙、隆起。严重者有抓痕、皲裂、溃疡。若溃疡长期不愈，警惕癌变，及早活检。,诊断,临床表现体征病理组织学检查 活检-1、应在色素减退区、皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处进行，注意多点活检。2、为使取材适当，活检前应先以1%甲苯胺蓝涂抹局部皮肤，干燥后用！1%醋酸液擦洗脱色，在不脱色区活检。因不着色区多有裸核存在，此处活检提高阳性率。若病检结果为不典型增生或原位癌，则归为外阴上皮内瘤变。,鉴别诊断,外阴鳞状上皮增生应与以下疾病相鉴别：外阴白癜风-界限分明发白区，表面光滑润泽，质地完全正常，且无任何症状，多为白癜风。特异性外阴炎-外阴皮肤增厚，发白或发红，伴有瘙痒且分泌物增多，应先排除假丝酵

5、母菌、阴道毛滴虫感染所致阴道炎、外阴炎。分泌物中可找到病原体，炎症治愈后白色区逐渐消失；外阴皮肤出现对称性发红、增厚，伴有严重瘙痒，但无阴道分泌物者，应考虑糖尿病所致外阴炎可能。,治疗,一般治疗 日常生活及治疗期间做到：保持外因皮肤清洁、干燥。忌食过敏和辛辣食物，少饮酒。不宜经常用肥皂、清洁剂或药物擦洗外阴。外阴瘙痒时，用止痒剂止痒，忌用手指或器械搔抓。衣着宜宽大，忌穿不透气化纤内裤，以免外阴部长时间局部潮湿而加重病情。精神较紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，加用镇静、安眠和抗过敏药物以加强疗效。,药物治疗,目的在于控制局部瘙痒。一般主张采用糖皮质激素局部治疗。临床常用药物有0.025%氟轻松软膏

6、，0.01%曲安奈德软膏或1-2%氢化可的松软膏或霜剂。必要时晚上加用口服抗过敏药物，如西替利嗪。瘙痒基本控制后，即应停用高效糖皮质激素类制剂，改用作用较轻微的氢化可的松软膏每日1-2次继续治疗，或卤米松每晚一次。连用6周。注意局部涂药前可先温水坐浴，每日2-3次，每次10-15分钟。避免机械性摩擦及刺激而加剧病损。症状消失后，患者不在搔抓，长期治疗，有望痊愈。故需长期用药。,物理治疗,常用方法：激光治疗，破坏深度可达0.2mm，消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环。冷冻治疗，棉签蘸液氮直接涂皮损表面，待其发白即可。也可用液氮治疗治疗仪皮损表面，每次30-60

7、秒，每周1-2次。起泡，一般2-3月痊愈。聚焦超声治疗,手术治疗,癌变率仅2-5%，手术后对局部功能有影响，故主张以药物及物理治疗为主。手术治疗仅适于：局部病损组织出现不典型增生或有恶变可能；反复应用药物治疗或物理治疗无效者。手术时，病灶极局限，可考虑单纯病灶切除。病变范围较广，多需行单纯外阴切除术。但术后易复发，注意随访。,第二节 外阴硬化性苔癣,外阴硬化性苔癣是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄、色素减退变白为主要特征的疾病。病因-常合并斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进或减退等自身免疫性疾病。雌、孕、雄激素受体均不同程度降低，基底层性激素受体缺少，故不易治愈。与基因遗传有关。新陈代谢有关。,二 病因

8、,慢性损伤,病理,表皮萎缩，表层角化过度和毛囊角质栓塞。病变早期真皮乳头层水肿，晚期出现均质化，其下有淋巴细胞和浆细胞浸润。,临床表现,可发于任何年龄，但以绝经后和青春期少女最多见，其次为幼女。主要症状：外阴瘙痒，个别可无瘙痒症状。晚期出现性交困难。体征：病损多出现于大、小阴唇，阴蒂包皮，阴唇后联合及肛周，多呈对称性。早期皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合后呈紫癜状，其边仍有丘疹。进一步发展，皮肤和粘膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。-典型特征：外阴萎缩，小阴唇变小甚至消失，大阴唇变薄，皮肤颜色变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，皮肤菲薄，阴道口挛缩狭窄。

9、幼女瘙痒症状多不明显，可能仅在排尿排便后感外阴及肛周不适，在外阴及肛周区见锁孔状珠黄色花斑样或白色病损环，至青春期多数病变可自行消失。硬化性苔癣极少发展为浸润癌。,局部体征,增生型外阴营养不良,萎缩型外阴营养不良,混合型外阴营养不良,混合型外阴营养不良,硬化型外阴营养不良,（四）活检,外阴鳞状 上皮增生,外阴硬化性苔藓,硬化性苔藓合并鳞状上皮增生,呈表皮过度角化或伴有角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，真皮浅层有不同程度的淋巴细胞和少数浆细胞浸润。,病变早期真皮乳头层水肿，血管扩大充血。典型的病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝

10、或消失，在真皮浅层出现均质化，真皮中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。,其组织病理同时有上述两种类型的病理改变,四 鉴别诊断,外阴白癜风外阴白化病继发性外阴角化过度,治疗,1.一般治疗-与外阴鳞状上皮增生治疗相同2.局部药物治疗 主要药物有丙酸睾丸酮及黄体酮 丙酸睾丸酮：局部涂擦是治疗主要方法，但疗效因人而异。2%丙酸睾丸酮油膏擦患处，并稍予按揉，每日3-4次。用药达1月始显效。以后渐减至维持量每周1-2次。可与1%或2%氢化可的松软膏混合应用。渐减至停药。黄体酮：用上述药治疗期间有男性体征出现，可改用0.3%黄体酮油膏，每日3次。近年采用0.05%氯倍他索软膏或卤米松或同时加用丁苯羟胺软膏。幼女不

11、宜用丙睾，而应用1%氢化可的松或卤米松或加用丁苯羟胺软膏。3.物理治疗与鳞状上皮增生同。4.手术与鳞状上皮增生同。因极少癌变，故不主张手术。,第三节 外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生,外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生指两种病同时存在。即以往的混合性外阴营养不良，约占外阴白色病变20%。因易合并不典型增生，应特别重视病理检查。同时存在时应选用氟轻松软膏涂局部，每日3-4次，共用6周。继用2%丙酸睾丸酮软膏6-8周，以后每周2-3次，必要时长期使用。也可物理疗法。,第四节 其他外阴皮肤病,外阴白癜风外阴白化病继发性外阴色素减退疾病-各种慢性外阴病变，如糖尿病外阴炎、外阴阴道假丝酵母菌病、外阴擦伤、外阴

12、湿疣等长期刺激外阴，表皮过度角化脱屑呈白色局部瘙痒、灼热甚至疼痛。通常原发病治愈后，白色区域自然消失。个人卫生、忌食辛辣及过敏性食物、少饮酒、不宜用肥皂及清洁剂药物擦洗外阴。,五 辨病论治,当辨证依据不明显时，可根据本病本虚标实特 点及外阴局部表现和病理检查结果辨病论治。,(一)外阴鳞状上皮增生,1 西医治疗,(一)外阴鳞状上皮增生,2 中医治疗2.1 加减清肝引经汤（经验方）组成：生地、当归、丹皮、黄芩各10g，白芍、川牛膝、鸡血藤、威灵仙各15g，玄参17g，栀子、甘草各6g。2.2 萆薢渗湿汤（疡科心得集）组成：萆薢、薏苡仁、黄柏、丹皮、赤芍、木通、泽泻、滑石。2.3 外洗法,（二）外阴

13、硬化性苔藓,（三）硬化性苔藓合并鳞状上皮增生,1 西医治疗 当上述两种病变同时存在时，治疗应选用氢化可的松软膏涂擦局部，每日34次，共用6周，继用2%丙酸睾酮软膏68周，之后每周23次，必要时长期使用。2 中医治疗 视其外阴局部特征，以肥厚为主者按增生型论治；以萎缩为主者，按硬化苔藓型论治。,六 辨证论治,1 肝肾阴虚证,（1）临床见证：外阴瘙痒，夜间尤甚，干燥、灼热，甚或灼痛，性交困难。头晕目眩，两目干涩，耳鸣如蝉，腰膝酸软，形体瘦弱。外阴局部皮肤粘膜萎缩，薄脆，弹性减弱或丧失，色素减退或消失，呈白色或粉色，阴蒂及小阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理检查多见硬化苔藓型营养不良。舌质红，少苔，脉沉细

14、。（2）辨证依据 素体肝肾亏损，或有久病、失血史。外阴局部呈萎缩性改变，伴头晕目眩、腰酸耳鸣等。病理活检多见硬化苔藓型营养不良。舌红，苔少，脉细。（3）治法与方药治法：滋养肝肾，养营润燥。左归丸（景岳全书新方八阵）合二至丸（医方集解补养篇）组成：熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角、龟甲胶、女贞子、旱莲草。头晕目眩者，加当归、白芍、川芎、钩藤、菊花等。外阴皮肤粘膜弹性减退，性交困难者，加仙灵脾、菟丝子、仙茅、肉苁蓉等。大便干结者，加玄参、麦冬、何首乌。阴户灼热疼痛者，加知母、黄柏等。杞菊地黄丸（医极）,2 肝郁气滞证,（1）临床见证：外阴瘙痒、干燥、灼热疼痛，情志抑郁，经前乳房胀痛

15、，胸闷嗳气，两胁胀痛。外阴局部皮肤粗糙肥厚，或皲裂、脱屑、溃疡，或色素减退。可发生在大小阴唇间或波及阴蒂、会阴处。病理活体组织检查多见于增生型营养不良改变。舌质或有瘀斑，脉细弦。（2）辨证依据 有情志创伤史，或平素性情抑郁。外阴局部多呈增生型改变，伴情志抑郁、乳房胀痛等。病理检查多为增生型营养不良。舌质或有瘀斑，脉细弦。（3）治法与方药治法：疏肝解郁，养血通络。黑逍遥散（医略六书女科指要）去生姜加川芎 组成：地黄、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、川芎。若外阴痒痛，加郁金、石菖蒲等。肝郁化热、心烦易怒者，加丹皮、黑栀子等。清肝引经汤（中医妇科学第四版统编教材）组成：当归、白芍、生地、丹

16、皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、白茅根、牛膝、甘草等。,3 心脾两虚证,（1）临床见证：外阴瘙痒、干燥，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，夜寐欠安，多梦，气短乏力，外阴局部皮肤粘膜变薄，色素减退，脱屑。皲裂，或阴唇、阴蒂萎缩粘连，或局部增厚。病理活体组织检查多见于硬化苔藓型营养不良。舌质淡，苔薄白，脉细弱。（2）辨证依据 素体脾虚气弱，或有久病史，或思虑过度。外阴呈硬化苔藓型营养不良改变。伴头晕目眩、面色萎黄、心悸乏力等。病理检查多为硬化苔藓型营养不良。舌质淡，苔薄白，脉细弱。（3）治法与方药 治法：健脾益气，养血润燥。归脾汤（校注妇人良方）组成：人参、白术、黄芪、茯神、当归、远志、酸枣仁、木香、炙

17、甘草、龙眼肉、生姜、大枣。,4 脾肾阳虚证,（1）临床见证：外阴瘙痒，腰脊酸痛，下肢乏力，小便频数，性欲淡漠，形寒肢冷，纳差便溏。外阴局部皮肤粘膜变薄变脆、色白、弹性减弱，阴蒂、阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理活检多见硬化苔藓型营养不良。舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。（2）辨证依据 素体脾肾阳虚。外阴局部呈硬化苔藓型营养不良改变，性欲淡漠，腰酸畏冷，便溏，尿频。病理检查多为硬化苔藓型营养不良。舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。（3）治法与方药 治法：温阳健脾，养血活血。右归丸（景岳全书新方八阵）合佛手散（普济本事方）组成：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、甘草、杜仲、肉桂、附子、当归、川芎。外阴

18、瘙痒者，加秦艽、地肤子、土茯苓等。萎缩明显者，加黄芪、补骨脂、淫羊藿等。,5 湿热下注证,（1）临床见证：外阴奇痒不堪，灼热疼痛，或抓破后渗流黄水，带下量多，色黄臭秽，胸闷烦躁，口苦口干，溲赤便秘。外阴局部皮肤粘膜粗糙肥厚，呈灰色或白色，周边红肿疼痛或渗流脓水等。病理活检可见增生型营养不良，混合型或硬化苔藓型营养不良，伴有炎症感染改变，苔黄腻，脉弦数。（2）辨证依据 素体肝郁脾虚，或居住工作环境潮湿。外阴瘙痒灼热，局部破损溃疡，渗流黄水，伴口苦、口干、带下 量多等。病理检查为外阴营养不良伴有感染炎症改变。苔黄腻，脉弦数。（3）治法与方药 治法：清热利湿，通络止痒。龙胆泻肝汤（医宗金鉴）组成：龙胆草、山栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草、柴胡。局部红肿，渗流黄水者，加蚤休、土茯苓、连翘、大黄等。带下色黄量多者，加黄柏、椿根皮、薏苡仁等。,七 其他疗法,（一）外治法（二）针灸疗法（三）穴位注射（四）激光穴位照射（五）竹红菌(六)聚焦超声,谢谢,