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1、子宫肌瘤腹腔镜剔除术的临床进展,同济医院 汪 辉,应用的可行性、适应证及安全性,具有微创手术的优点 在技术上比开腹手术更困难 术前应用 治疗36个月，增加了内镜手术的可行性 对仅有子宫肌瘤而无其他不孕因素的患者,也是一种很好的治疗方法,的适应证,中等大小(直径9)的浆膜下子宫肌瘤 中等大小(直径9)的肌壁间子宫肌瘤,肌瘤的数量最好不超过3个 子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤 术前进行超声和宫腔镜检查,的安全性与下列参数有关,最大子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤的数量、肌瘤嵌入子宫肌层的深度 术者的经验,的手术原则,分4个步骤进行,即切开子宫肌层、剔出肌瘤、缝合子宫切口、取出肌瘤 操作基本原则(1
2、)必须掌握微创手术的原则(2)每个肌瘤都必须单独剔除(3)必须沿着肌瘤与邻近肌层间的界面进行肌瘤分离(4)尽可能减少使用电凝,子宫切口缝合的要求,除了有蒂的子宫肌瘤以外,其他子宫肌瘤切除部位必须缝合 必须缝合子宫切口切缘的全层 当进入子宫腔或子宫肌瘤剔除后子宫肌层缺损很深时,需要分两层缝合 如果缝合子宫切口有困难,应该毫不犹豫地应用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（LAM）,的并发症,术中出血：组的失血量低于开腹子宫肌瘤切除组（气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗,腹腔镜的放大作用有助于更准确地识别子宫肌瘤与子宫肌层间的界限,并且能够选择性的对供应子宫肌瘤的小血管进行电凝）术后组织粘连:
3、术后组织粘连的程度与粘连的发生率均明显低于开腹手术子宫肌瘤复发:术后子宫肌瘤的复发率明显高于开腹手术,且间隔时间较短，但肌瘤复发后需行子宫全切术的几率,与开腹手术比较,无明显差异,对产科结局的影响,术后子宫切口瘢痕破裂 术后妊娠结局：术后患者妊娠是安全的 术后患者的生育能力,降低腹腔镜子宫手术难度（措施一）,辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术 特点：腹腔镜技术+普通腹部缝合技术无需粉碎器结果：手术适应症增宽手术时间缩短子宫切口缝合牢靠,（措施二）辅助穹窿切开子宫肌瘤剔除术,特点：腹腔镜技术+普通阴式缝合技术无需粉碎器结果：手术适应症增宽手术时间缩短子宫切口缝合牢靠,卵巢囊肿的腹腔镜手术,同济医院 汪
4、辉,手术类型及适应症,腹腔镜下卵巢囊肿穿刺术:仅用于卵巢滤泡囊肿、黄素囊肿以及多囊卵巢 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术:该术式主要适用于卵巢非赘生性囊肿,如卵巢巧克力囊肿、单纯性囊肿、卵巢冠囊肿等 直径在8cm以下的卵巢囊肿可直接行囊肿剥出术，直径在8cm以上或直接剥出有困难的卵巢囊肿,如能明确其为良性,也可先穿刺吸出囊液,然后再以“撕拉法”剥出囊壁,腹腔镜下卵巢切除术:主要适于单侧卵巢良性肿瘤,以及行卵巢囊肿剥出有困难者,腹腔镜下附件切除术:主要适用于单侧卵巢良性肿瘤而对侧卵巢正常的40岁以上患者,症状严重并经保守治疗无效的附件炎、剥除困难的卵巢囊肿者也可行此种手术，术中应注意避免损伤输尿管,残端应
5、电凝止血,手术相关问题,腹腔镜手术的良好适应证：卵巢良性肿物 担心：肿物为恶性？害怕：术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散 腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会,畸胎瘤,曾有争议：若肿物破裂，有污染腹腔导致肿瘤扩散的危险现有资料：恶性约1%术中肿瘤破裂：20%-80%大量温盐水冲洗腹腔：化学性腹膜炎少见结论：安全、可行,切除物的取出及污染防治,剥离囊肿时应轻柔操作,辨清解剖关系,避免粗
6、暴撕拉 完整切除的卵巢囊肿,最好采用“袋装法”取出卵巢粘液性囊腺瘤如果破裂,应立即以5%的葡萄糖液反复冲洗,以防粘液瘤种植,巨大卵巢囊肿的腹腔镜手术,脐部以下的巨大卵巢囊肿,可通过上移置镜孔如选择剑突与脐孔连线的中点(李-黄点)穿刺进镜而实现充气和进镜 脐水平以上的巨大卵巢囊肿,则可通过开放式腹腔镜技术先抽吸囊液,待囊肿缩小后再于镜下完成囊肿切除术,妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜手术,囊肿直径8cm;囊肿活动无粘连 术前检查排除恶变;手术宜在妊娠1420周进行腹腔内压力不超过1.73kPa;术中以超声刀切割和机械分离为主，尽可能避免使用电外科器械,单极电器械应绝对禁止使用手术操作应尽可能在子宫底以上进行,避免反复拨弄子宫;围手术期常规给予安胎治疗,早期（无转移）卵巢癌：不能依靠腹腔镜诊断,要重视术前评估：常规超声检查（尤其是阴道超声检查）肿瘤标记物测定 结合患者年龄帮助了解肿物性质。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术，以减少剥破恶性肿瘤的可能,
