《2023人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识（最全版）.docx（20页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识（最全版）摘要人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是影响人类健康的全球性公共卫生问题之一。血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素,胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关。HIV/AIDS患者的心血管疾病风险高于一般人群，除了传统风险因素以外，HIV病毒复制和抗病毒治疗不良反应等因素均增加了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD风险。深入认识HIV/AIDS患者群体血脂代谢特征和变化规律，积极控制AScVD传统风险因素，强化患者血脂异常管理，对降彳氐ASCVD发生风险，改善患者远期预后和生
2、活质量都具有重要意义。目前，我国尚无针对艾滋病的专家共识指导接受长期抗反转录病毒治疗（ART）的HIV/AIDS患者的血脂管理。基于这一现状,我们邀请国内感染病学和心血管疾病领域的专家,结合我国抗病毒治疗实际和前沿基础/临床研究成果,共同编写HIV/AIDS患者血脂综合管理中国专家共识。一刖言人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感符口获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndromezAIDS）是影响人类健康的全球性公共卫生问题之一。联合国艾滋病规划署（TheJointUnitedNationsProgramonH
3、IV/AIDS,UNAIDS）估计，截至2021年底,全球现存HIV/AIDS患者3840余万。中国疾病预防控制中心数据显示，截至2022年底,我国共有122.3万HIV/AIDS病例，报告死亡41.8万例。近年来，我国新发现的HIV/AIDS患者人数不断增加，主要人群HIV感染风险持续上升。抗反转录病毒治疗(anti-retroviraltherapyzART)是遏制HIV感染主要的治疗策略。自1996年首次提出ART以来，全球范围内接受ART的HIV/AIDS患者数量不断增长，ART逐步将艾滋病从一种致死性疾病转变为可有效治疗控制的慢性疾病【2】，并显著延长了患者寿命，使HIV/AIDS患
4、者的预期寿命与一般人群相接近【3】。我国自21世纪初开始实施全国性ART计划，为全球遏制艾滋病流行贡献了中国智慧。随着HIV/AIDS患者生存期逐渐延长，非艾滋病定义性疾病(non-AIDS-definingdisease,NAD)如动脉粥样硬化性心血管疾病(arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)、慢性肝肾疾病、非AIDS定义性W瘤等发生风险逐渐增加45,6,7,8。长期使用抗病毒药物所致代谢异常引发体重增加、血脂异常、糖尿病、代谢综合征等诸多并发症愈发引人关注9,1。，11USCVD是HIV/AIDS患者最易合并的NAD,也是非AIDS相关死
5、亡的首要原因12,13,极大地加重艾滋病疾病负担,严重影响HIV/AIDS患者的预期寿命与远期预后。传统ASCVD危险因素包括高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等。一般人群数据显示,血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素IMz胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关。HIV/AIDS患者的心血管疾病风险高于一般人群115,16,除了传统风险因素以外，HIV病毒复制和抗病毒治疗不良反应等因素均增加了ASCVD风险17,18,19,20o深入认识HIV/AIDS患者群体血脂代谢特征和变化规律，积极控制ASCVD传统风险因素，强化患者血脂异常管理，对降低ASCVD发生风险,改善患者远期预
6、后和生活质量都具有重要意义。目前，我国尚无针对艾滋病的专家共识指导接受长期ART的HIV/AIDS患者的血脂管理。基于这一现状，我们邀请国内感染病学和心血管疾病领域的专家，结合我国抗病毒治疗实际和前沿基础/临床研究成果，共同编写HIV/AIDS患者血脂综合管理中国专家共识。专家推荐意见类别定义借鉴了国内外血脂管理指南/共识，具体表述如下：I类：已证实和/或一致公认有益、有用和有效的措施或治疗，推荐使用。U类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的措施或治疗。Ila类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效，应用这些措施或治疗是合理的。11b类：有关证据和/或观点尚不能被充分证明有用和/或
7、有效,可考虑应用。In类：已正式和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的措施或治疗，不推荐使用。本共识对证据级别水平定义表述:证据水平A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。二、HIV感染人群血脂异常的发病机制1 .传统血脂异常因素：传统血脂异常因素是指遗传性因素和/或继发性因素21,包括家族史、性别、年龄、长期高脂饮食、肥胖、吸烟、饮酒、疾病、药物等,引起脂蛋白代谢紊乱,导致血浆中甘油三酯TG）、总胆固醇（TC）.极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C
8、）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等水平增高,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。2 .HlV相关因素：HlV感染引起慢性炎症和免疫激活，释放大量细胞因子（TNF-OtxIL-6和IL-邛等）和其他免疫活性物质，诱导脂肪细胞应激反应，使脂肪细胞发生炎症改变，可能导致脂肪变性，影响机体血脂代谢,诱发高甘油三酯血症、低HDL-C血症等一系列代谢紊乱22oTNF-a通过降低胰岛素受体激酶活性介导胰岛素抵抗，另外，还可以通过下调胰岛素受体底物-1和葡萄糖转运体-4,诱导脂肪细胞凋亡和脂解进程。IL-6表达水平缓慢提升，通过影响胰岛素受体底物-1和磷酸肌醇3-激酶通路破坏胰岛素信号传导，促进肝脏
9、糖异生，诱导肝脏分泌甘油三酯。同时，病毒感染导致免疫系统释放炎性介质，可能导致心肌细胞与血管内皮损伤，影响循环系统稳定，增加血脂代谢异常的风险。3 .抗反转录病毒治疗相关因素：特定ART药物长期治疗后出现血脂代谢紊乱23(表1),增力口ASCVD风险。ART相关血脂异常的具体机制尚不清楚，目前认为与ART后肝脏合成功能改变、炎症反应、氧化应激、药物影响和可能的遗传因素相关24。在药物类别方面，NRTlS和NNRTl大多升高TCLDL-UHDL-C和TG;绝大多数PIS可升高TC.LDL-C和TG,低剂量利托那韦可降低HDL-C;整合酶抑制剂治疗后提升炎症因子表达水平，可能与心血管事件发生率显著
10、增加相关25,26；融合抑制剂等对血脂影响较为轻微。采用不同类抗病毒药物的临床研究显示，尽管依非韦伦(EFV)相对洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)对血脂影响较小，同样能够升高LDL-CxTG和HDL-C水平27,28；DRIVE-AHEAD研究表明,NNRTl同类药物相比，多拉韦林(doravirine,DOR)长期用药对血脂代谢的影响显著优于EFV29O表1人类免疫缺陷病毒感染合并高脂血症患者调脂治疗目标危险分层低空度脂蛋白胆固醇(主要目标)低危3.0mmolL(116mgdl)中危2.6mmol/L(100mgdl)高危1.8mmol/L(70mgdl)r或较基线水平降低幅度50%极高危1
11、.4mmol/L(55mgdl),或较基浅水平降低幅度N50%HIV/AIDS患者人群尤其接受ART的HIV感染者是发生血脂异常的高危人群，对其进行血脂筛查以及干预以控制血脂异常，最终目标是预防长期ASCVD发生风险。三、HIV/AIDS患者的血脂筛查与评估1.HIV感染合并血脂异常的筛查【I类推荐，证据水平A:中国未治疗HIV感染者中合并血脂异常的比例超过50%I20.30,31rART治疗2年后约20%患者LDL-C升高32,HIV感染或接受ART的HIV/AIDS患者是血脂异常的高危人群124,33，根据中国血脂管理指南（2023年）对于高危人群的管理建议，推荐每36个月检测1次血脂，因
12、ASCVD入院患者应24h内完成血脂检测。对于HIV初诊计划启动ART的患者，应完善筛查有无家族性高胆固醇或早发性心血管疾病史（男性一级直系亲属55岁前或女性一级直系亲属65岁前患ASCVD）34。2.HIV感染合并血脂异常ASCVD风险评估I类推荐，证据水平A:LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病风险具有独立预测作用，但个体发生ASCVD的危险程度不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数量和水平。同样，胆固醇水平可因其他危险因素的存在而具有更大的危害。因不同个体的危险因素数量以及水平存在差异，ASCVD总体发病风险可存在明显不同。近年来广泛使用的多种A
13、SCVD评估模型（包括Framingham等）均基于欧美人群数据35,可能不适用于中国人群，目前尚无公认的基于中国HIV感染人群数据的评估模型。本共识仍采用中国血脂管理指南（2023年）的10年ASCVD发病风险评估方案作为调脂治疗的决策依据【34】。ASCVD风险评估第1步为识别高危以及极高危人群，已诊断ASCVD患者直接列为极高危人群；符合LDL-C4.9mmol/L（190mg/dl）或1.8mmol/L（70mg/dl）LDL-C4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁以上的糖尿病患者直接列为高危人群。无需按照危险因素个数进行分层。ASCVD风险评估第2步是对于不符合上述标
14、准的人群根据危险因素个数进行分层,危险因素包括吸烟（Smoke,S）、低HDL-C（LowHDL-C,L）和年龄（Age,A）（即SLA）,根据危险因素个数以及LDL-C水平、是否合并高血压等情况参照不同组合的ASCVD10年发病平均风险按5%,5%9%和10%分别定义为低危、中危和高危（图1）。r三:8nsHtSRtt24$ACS为swM9合狂：Ux-CMtsmMBBSKa.CAeG力运次maim熔米；Pa力0庞号水适e介入治疗：IC力思m；coM11tMN0l7三BImmMQo.】”g：3t因肥际零力TV，/平：40ynffK6ASCVDMS(aH.MKX.C)KZfimttfiBIttA
15、SCVDWi;壮23个电X因或合并。出BL慢&力ASeV人图1动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估流程图ASCVD风险评估第3步是对ASCVD10年发病风险为中危的人群进行ASCVD余生风险评估以便识出中青年ASCVD余生风险为高危的个体,对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。我国的余生风险研究模型预测对于高危患者进行早期干预可避免或延迟心血管病的发生，获得更长的无事件预期寿命，终生获益更多。余生风险评估可作为ASCVD风险评估的补充。对于ASCVD10年发病风险为中危的人群，如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD风险评估等级为高危。这些危险因素包括：(1)收缩压N160
16、mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压100mmHg;(2)非HDL-C5.2mmolL(200mg/dl)；(3)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl);(4)BMI28kgm2;(5)吸烟。2HIV感染合并血脂异常调脂治疗靶点:LDL-C是调脂治疗的首要靶点,血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素36。近期一项荟萃分析发现LDL-C下降与ASCVD风险下降呈线性相关，LDL-C每降低1mmol/L,5年主要心血管事件相对危险减少20%,全因病死率降低10%,而非心血管原因引起的死亡未见增加37。对于基线高LDL-C人群，降低LDL-C水平未发现无
17、效阈值以及相关不良反应,提示LDL-C越低其ASCVD风险越低【38】【I类推荐，证据水平A】。甘油三酯是甘油的3个羟基与3个脂肪酸分子酯化生成的甘油酯，是心血管疾病的危险因素【39】。小而密低密度脂蛋白胆固醇(SdLDL-C)是低密度脂蛋白中颗粒较小密度较大的亚组份。与普通LDL-C相比，SdLDL-C致动脉粥样硬化能力更强，是重要心血管疾病危险因素之一【4。】【I类推荐，证据水平B】。3HIV合并血脂异常调脂治疗目标值：一般人群的调脂治疗目标是否需要设定或设定标准国际上仍存在争议，但我国心血管指南以及血脂异常诊疗指南认为，设立调脂治疗目标有助于建立患者依从性和实施长期治疗，能够更加准确地评
18、价治疗方法的有效性【341【I类推荐，证据水平B】。HIV/AIDS患者调脂治疗的原则是尽可能降低LDL-C预防ASCVD的发生风险,鉴于HIV感染以及ART均为血脂异常的高危因素【24,33,长期队列研究中HIV感染者实际ASCVD发生率明显高于预测值35zHIVAIDS人群持续调脂治疗与病死率降低相关【41，故相较于一般人群，HIV感染合并血脂异常患者的治疗目标应相对严格。参考2022年EACS指南对于HIV感染合并高脂血症患者的管理建议，推荐HIV感染合并高脂血症的患者LDL-C至少控制至3.0mmol/L(116mg/L),并根据ASCVD风险等级下调治疗目标(表1)42。基线LDL-
19、C水平较高的高危或极高危患者，经调脂治疗3个月仍难以达到基本治疗目标值，可以考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。另外部分临床基线LDL-C已在目标值的极高危患者,可将LDL-C从基线值降低30%左右作为替代目标。TG与ASCVD风险无明显相关依据，且无明确治疗目标，推荐TG的合适水平为24kgm2)可能诱发包括血脂异常在内的代谢性疾病，应慎重使用含此类药物的治疗方案。(二)调整ART方案【I类推荐，证据水平A研究证实，ART是血脂异常重要的危险因素124,33,43,确诊HIV感染未经治疗患者的血脂谱以低TC、高TG为主；接受ART后，总胆固醇和LDL-C水平上升，HDL-C水平变化不
20、大22,ART治疗2年后LDL-C升高的患者比例约20%(321o对于血脂异常需要进行方案更换的患者，需要综合考虑药物有效性、不良反应、患者依从性等。不同ART药物对于血脂的影响见表3。表3常用抗反转录病毒药物对血脂代谢的影响的物臭型为物名称简称TCLDL-CHDLCTG文颠齐多火症ZDV.AZT上升上升上升57拉米夫定3TC无影响-58NRTI阿巴卡毛ABC上升上升-上升57,58话福书TDF下降下降58恩曲他溟FTC无影响-58苜诺渴毛艾拉的酸TAFTC：HDbC比值不变上升上弁上升57依非毛伦EFV上升上升上弁上升57.58奈韦拉平NVP-上升-58NNRTI利匹韦杯RPV-无彰响58多
21、拉韦林DOR祓优较优蛟优较优29,59文诺名林ANV尚需积累更妾陷庆数据洛匹那书/利托那右LPV上升上升上升上升57,58PI阿扎那考/利托那韦ATV上升上升上升上升57,58达声那韦/利托月盹DRV/r上升上升上升上升57,58拉瞥拉不RAL无影响-58INSTl文维书/考比司他EVG/C无影响上升上升上升57,58多m拉书DTG无影响-58比克拉毛BIC无影晌无影响无影明无彰响56注：NRTI为悔昔头反希录酹即制剂；NNRTI为非核音类反转黜i抑制剂：Pl为贫白抑制剂；INSTI力发合BMD制剂：TC为息患冏隐；LDLC为低引度Sg蛮白胆固起；HDL-C力高田度Bi蛋白坦固解：TG为甘油三
22、醋；-表示无相关数1B.”成优委示对比Si友好或敢提改善核苜酸反转录酶抑制齐KNRTIs）中TAF与血脂异常相关性明显144,45,如无限制或禁忌，推荐血脂异常的HIV/AIDS患者使用或更换为对血脂影响较小的TDFoXTC类药物与ABC均对于血脂影响较小，需要注意的是ABC可能与心肌梗死发生率上升有关，但机制不明，合并心血管疾病或风险较高的患者应谨慎使用ABU46,47,48o含增效剂的蛋白酶抑制剂（PIs）中包括LPV/r、ATVr.DRV/r均对血脂有影响，其中以LPV影响较大27,49,推荐使用其他对于血脂影响较小的药物。如有特殊原因需要继续使用PIs的，建议使用对血脂影响较小的ATV
23、/r、DRVro非核昔酸反转录酶抑制剂（NNRTIs）中EFV的血脂影响较明显,可提升TC以及LDL-C水平5。新一代的NNRTI如DOR、RPV等药物总体优于EFV【51,52,国际指南推荐此类药物用于发生血脂异常时的方案更换【42】。DOR临床研究和真实世界数据表明对血脂长期友好【29，59,使用RPV时需要考虑在高病毒载量患者中的有效性53。近期一篇文献提示用药早期ANV组较EFV具有一过性血脂影响更小的趋势，长期与对照组无统计学差异，尚需积累更多临床数据6。NVP对血脂影响小于EFV54,但需要使用时受CD4T淋巴细胞限制。多数整合酶抑制剂（INSTIs）如BICxDTGxRAL也均对
24、血脂影响较小【27L但需要注意的是使用BIC.DTG方案对于体重增加明显【55,56,在超重或肥胖的患者中需要谨慎使用。含有增效剂的EVG对于血脂影响明显56,不推荐用于血脂异常的HIV/AIDS患者。与其他原因更换ART方案类似，因血脂异常需要进行更换ART方案同样需要遵循降低不良反应、预防药物相互作用、提高依从性、降低用药负荷等原则。通常在病毒抑制并且没有相关耐药依据下进行同类药物转换是安全和有效的（如EFV转换为DOR或RPV）,并且不对未来药物选择构成威胁129,52）。（三）调脂类药物治疗经改变生活方式和优化ART方案未能明显降低LDL-C水平时,应启动调脂类药物治疗【42】。1.他
25、汀类药物【I类推荐，证据水平A:他汀类药物是药物调脂治疗的基石，已经证明他汀类药物治疗在一般人群ASCVD二级预防以及高危患者一级预防中的疗效。多项荟萃分析证实了他汀类药物治疗在HIV合并高脂血症中降低LDL-C的疗效61,62。虽然HIV/AIDS患者合并高脂血症应用他汀类药物治疗LDL-C达标率仍有待于改善【63，且他汀类药物治疗降低远期HIV/AIDS患者ASCVD的风险仍需要更多研究支持6465,但国内外指南共识仍推荐他汀类药物作为调脂类药物治疗的首选方案。目前国内常用他汀类药物以及临床使用剂量见图2,目前临床一线推荐方案中，对于血脂影响较小的ART方案，包括部分NNRTIs药物DOR
26、.RPV,大多数INSTIS药物包括RALxDTGxBIC,以及大多数NRTIs包括TDF.FTC.3TC、ABC药物与他汀类药物无明显药物相互作用，推荐中等强度的他汀类药物进行调脂治疗，大样本研究提示中国人群在相同剂量他汀类药物治疗下可以获得比欧洲人群更低的LDL-C水平另外大剂量他汀类药物未能使中国人群获益更多【66,67o绝大多数患者可对他汀类药物耐受，其不良反应包括肝功能异常、长期治疗有糖尿病诱发风险、肌酶升高等：图2他汀类药物治疗使用推荐及与常用抗反转录病毒药物相互作用风险(1)肝功能异常：他汀类药物最常见的不良反应是肝功能异常，大多发生于服药后3个月内，鉴于我国约有(2000300
27、0)万慢性乙型肝炎患者，且ART药物存在药物性肝损害风险，调脂治疗需关注他汀类药物禁忌证,推荐选用不经肝脏细胞色素P450酶(CYP)3A4代谢的他汀类药物(普伐他汀)，并定期监测转氨酶水平。(2)糖尿病：他汀类药物增加新诊断糖尿病的风险，多见于糖尿病早期阶段和代谢综合征患者，常与使用大剂量他汀类药物和老龄相关。(3)肌酶升高：他汀类药物相关的肌损害发生率10%15%,横纹肌溶解是他汀类药物相关最严重不良反应，发生率约0.001%联合ART用药时，应注意与原发及其他继发因素导致肌损伤相鉴别。他汀类药物治疗总体获益远大于风险、推荐能耐受他汀类药物治疗的HIV/AIDS患者进行长期维持治疗62。停
28、用他汀类药物可能增加心血管疾病的风险【68,69,他汀类药物的不良反应可以通过换用另一种他汀类药物、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理70。2 .依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：中等强度他汀类药物治疗后LDL-C不能达标者可加用依折麦布。依折麦布常用剂量为10mg/d【I类推荐,证据水平A】。3 .PCSK9抑制剂：最大耐受剂量他汀/依折麦布治疗后LDL-C仍不达标的急性冠脉综合征患者，可联用PCSK9抑制剂。联合调脂治疗能够提高LDL-C达标率，降低ASCVD事件再发率。目前已有2款PCSK9抑制剂在我国上市，即依洛尤单抗注射型针剂（14Omg皮下注射每2周1次,或420mg皮下
29、注射每月1次）和阿利西尤单抗（75mg皮下注射每2周1次，如需进一步降低LDL-C则可调整至最大剂量，即15Omg每2周1次）【I类推荐，证据水平A】。4 .二十碳五烯酸乙酯（IPE,高纯度鱼油制剂）：大剂量IPE（2g/次,每日2次）治疗后fTG水平及心血管事件发生率可有一定程度的降低。但已发表的有关鱼油治疗的研究，并没有显示出一致的心血管事件风险降低的结果【口类推荐，证据水平B】5 .传统医学/中药调节血脂的临床应用不断探索。我国传统医学关于血脂代谢已形成系统理论，中药、藏药均有相关成药和方剂用于临床，建议咨询专科门诊辨证施治。中药复方制剂是由多种药物按君臣佐使配伍规则组成的有制之师，针对
30、疾病实施多成分、多靶点、多层次的整体作用，通过纠正脂代谢失调重返整体稳态，发挥着重要的脂质调控作用，在临床治疗中逐渐得到应用。血脂康胶囊药物成分为红曲提取物，临床研究证实其对血脂各组分下降幅度与起始剂量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二级预防中能明显减少心血管事件和降低病死率71,72。血脂康的常用剂量为0.6g/次，每日2次【n类推荐，证据水平C】。启动调脂药物治疗需同时关注与ART药物之间潜在的相互作用（图2）【I类推荐，证据水平A】。五.不同心血管风险等级的HIV/AIDS患者临床管理路径（图3）推荐血脂正常的HIV感染初治患者使用对血脂影响较小的方案
31、开始治疗,因经济原因或药物可及性需要使用对血脂影响较大的免费药物（如LPV/r、EFV）的患者，由于HIV感染与ART均为血脂异常的高危因素，推荐每36个月进行复查，血脂稳定的患者可酌情延长复查间隔，但至少6个月复查1次。对高危或极高危人群换药后发生不良反应患者，应视个体情况调整随访频次。ASCVD风险评估为低危的LDL-C或TC升高的HIV/AIDS患者，应首先推荐改善生活方式随访23个月后达标者，可暂时维持原ART方案，继续饮食及非药物治疗，但仍需每36个月复查1次，稳定后可酌情延长复查间隔但仍推荐至少每半年复查1次。改善生活方式23个月仍无效的患者应更换对血脂影响较小的ART方案。图3人
32、类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征患者血脂管理路径ASCVD风险评估为中危的LDL-C或TC升高或伴有多种ASCVD风险因素的HIV/AIDS患者，应在改善生活方式基础上立即更换对血脂影响较小的ART方案，通常情况下，更换ART方案后6个月可见到LDL-C或TC的明显下降73,更换ART随访6个月后以上未达标患者可考虑启动他汀类药物治疗。ASCVD风险评估为高危或极高危的HIV/AIDS患者，应立即启动他汀类药物治疗，并更换对血脂影响较小的ART方案。开始他汀类药物治疗后应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每36个月复查；如血脂未达标，
33、且无药物不良反应者，每3个月监测后血脂仍未达标，则需调整调脂药物剂量或种类,或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗。六、血脂异常患者常见合并症/并发症管理血脂异常患者大多存在合并症和/或并发症,包括血脂异常在内的代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病,对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式干预，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。高血压：普通高血压患者，血压应降至140/90mmHg以下。合并心血管疾病的患者，如能耐受，血压应降至130/80mmHg以下。不论采用何种治疗，将血压控制在目标
34、值以下是根本。长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用长效降压药物74【I类推荐，证据水平A】。2型糖尿病（T2DM）:生活方式干预和二甲双服为T2DM患者高血糖的一线治疗生活方式干预是T2DM的基础治疗措施,应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胭应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。一种降糖药治疗血糖不达标者应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者不论其HbAlC是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双服的基础上加用具有ASCVD获益证据的降糖药物【75】【
35、I类推荐，证据水平A】。脑血管疾病（缺血性卒中、短暂性脑缺血发作等）是我国人口死亡和致残的第一原因，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率等特点【76】。良好的血脂管理在预防和控制脑血管疾病方面同样具有重要意义。在生活方式管理基础上，长期使用他汀类药物治疗总体安全，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者应权衡风险和获益合理选择用药【I类推荐，证据水平A】。高尿酸血症：高尿酸血症与痛风患者多合并脂代谢紊乱，尤其是甘油三酯异常，甚至在健康人群中也发现血尿酸水平与甘油三酯和胆固醇水平呈正相关关系，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关关系，可作为高脂血症的危险因素和独立预测因子177,78
36、o高甘油三酯血症伴高尿酸血症者存在载脂蛋白E2等位基因,介导肾脏对尿酸分泌减少，而升高的脂蛋白酶可能导致血尿酸的清除减少，推测甘油三酯可能是高尿酸血症常见的代谢影响因子【I类推荐，证据水平A】。七、HIV/AIDS患者血脂综合管理展望1 .打造研究型大数据平台：依托移动互联网技术，建立融合HlV/AIDS患者实时随访管理和血脂综合管理的一站式服务模式。2 .精细化管理：动态监测ART患者血脂水平,早期明确危险因素、评估ASCVD危险分层、确定干预目标、选择适宜药物方案，积极调脂治疗。3 .综合干预措施：倡导均衡营养,更新生活理念，在生活方式干预基础上启动ART患者调脂治疗时，提倡个体化、精准化、最小化干预措施。4 .新药物与新技术：新型治疗药物和方案与动态调整干预策略相辅相成,拓展ART药物置信区间，开辟新技术应用领域。5 .全程管理：长期维持干预目标提高临床获益。
