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1、心力衰竭辅助检查,辅助检查,BNP胸片心电图超声心动核素血流动力学心肌活检,利钠肽,是心肌细胞产生的一种神经激素，其主要功能是增加尿/钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP有三种，分别是ANP、BNP、CNP。B型脑利钠肽BNP（brain natriuretic peptide）,BNP:心衰定量标志物,促进排尿利钠,抑制RAA,ANP,BNP=,CNP,体积压力,左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍+右室功能障碍,降低外周血管抵抗(降低血压),抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷
2、 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成,心血管系统保护作用,作用机制,BNP的作用机制和代谢失活,NT-proBNP的合成与分泌,BNP 与 NTproBNP,心血管疾病,心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病 肥厚性心肌病,哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化,非心血管疾病,影响BNP的病理因素,在心衰中的应用,根据BNP的升高程度来判断有无心力衰竭。与非心源性呼吸困难鉴别诊断判断预后指
3、导治疗,2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南,体格检查胸片心电图血浆BNP水平,原有右室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPD,BNP100400pg/ml,心衰 可能性25,心衰可能性75,心衰 可能性2,心衰 可能性95,BNP100pg/ml,BNP400pg/ml,有,无,病人因急性呼吸困难来急诊,国际 NT-proBNP 协助数据(急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi,et al,Eur Heart J 2005,*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrappin
4、g models,诊断急性心力衰竭,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭不可能,其他检查,NTproBNP300pg/mL,NTproBNP灰色区域,NTproBNP450pg/mL-病人 900pg/mL-病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,BNP的临床应用注意事项（一）,受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 对于无症状心衰患者并不敏感 并不能代替传统
5、的用来评价左室结构或功能 异常程度的检查（如心超）,BNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰）临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门 的研究数据 以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-pro-BNP检查更为合理 较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？）,BNP的临床应用注意事项（二）,需临床合理诠释,17,研究数据显示：浓度与心衰分级的关系,Elecsys proBNP:NT-proBNP中位值浓度(pg/ml),NYHA（纽约心脏协会）心衰分级,27,176,245,378,1747,数据来自2001年12月评测报告,proBNP 临床应
6、用,正常人BNP与NTproBNP的比值为1，但在心脏受损时，两者血浆浓度均明显升高，且NTproBNP比BNP升高更明显，两者比值增大，两者的浓度呈高度相关。NTproBNP对心力衰竭的诊断、治疗、危险分层、预后提供了很大价值，相对于BNP相比没有明显差别，但因其具有的高稳定性、长半衰期及检验结果的高度一致性特点，更方便于临床应用。,与非心源性呼吸困难相鉴别,呼吸困难是一种常见的急症。早期诊断呼吸困难的病因，及早、准确的治疗呼吸困难，对提高生存率非常重要。BNP的检测使我们能够对原发性肺病导致的急性呼吸困难与心力衰竭导致的急性呼吸困难相鉴别。,判断预后,很多临床研究已经证实，心力衰竭患者血浆
7、BNP浓度升高与不良预后相关BNP的水平越高，心衰的程度则越重，短期及长期死亡率则越高。,X 线检查,心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病判断心胸比例 心脏大小肺淤血程度 左心衰的严重程度。慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚，或有少量胸腔积液；右心衰者继发于左心衰者，X 检查显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰者，可见右房及右室扩大，肺野清晰,心电图,基础病变：心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死。,超声心动,收缩功能：正常LVEF50%;心衰LVEF 1.2)诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标,
8、运动耐量和运动峰耗量测定,运动耐量试验能在一定程度内反映心脏储备功能。正常值：运动做功量610METs运动时LVET 增高5%，运动时最大氧耗量20ml/(min/kg)，AT14ml/(min/kg),放射性核素与磁共振显像(MRI)检查,核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。通过记录放射活性-时间曲线，可计算出左室的最大充盈速度和充盈分数以评估左室舒张功MRI 能更精确地计算收缩末期容积、舒张末期容积、心搏量和射血分数。MRI 对右室心肌的分辨率也较高，故能提供右室的上述参数。,创伤性血流动力学检查,应用漂浮导管可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)
9、、心脏指数(C)。PCWP 可反映左室舒张末期压。PCWP 正常值为0.81.6kPa(612mmHg)PCWP 升高程度与肺淤血呈正相关:当PCWP2.4kPa(18mmHg)时即出现肺淤血；3.3kPa(25mmHg)时，有重度肺淤血；4kPa(30mmHg)时，即出现肺水肿。C正常值为2.64.0L/(min/m2)当C2.2L/(min/m2)时 即出现低排血量症状群。,冠状动脉造影,适用于有心绞痛或MI需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；可鉴别缺血性或非缺血性心肌。有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。,心肌活检,对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断,Thanks,
