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1、心电图能精确定位STEMI闭塞血管部位吗？,引 言,1.心电图过时了吗?心律失常：遗传性心律失常（LQTs，Brugada，SQTs，J波综合征.冠心病:AMI，OMI，缺血2.目前冠心病的心电图诊断存在的问题没有揭示本质没有与时俱进,额面六轴系统与水平轴,冠状动脉的解剖,STEMI心电图诊断,前降支急性闭塞:A.前降支闭塞的诊断 B.与左主干闭塞的鉴别 C.病变部位的心电图诊断右冠急性闭塞：A.右冠闭塞与回旋支闭塞的鉴别诊断 B.右冠闭塞部位的心电图诊断回旋支闭塞的心电图诊断,一，前降支闭塞心电图,前降支与左主干闭塞心电图鉴别前降支不同部位闭塞的心电图表现,前降支与左主干：,前降支近段闭塞与
2、左主干病变的心电图可能很接近，也可以出现aVR导联ST段抬高，II、III、aVF导联、I、aVL导联、V4V6导联ST段压低，因此有必要鉴别诊断。,左主干闭塞的心电图与向量,左主干闭塞的心电图特征。ST段的向量在额面指向100，在水平轴指向右前。QRS向量指向45。,左主干闭塞心电图,前降支,前降支闭塞向量图,左主干闭塞心电图机制,1，除了avR和V1导联外，与其他导联均可以成镜像关系；2，与间隔支和对角支关系密切；3，与回旋支关系密切。,目前公认的aVR导联ST段抬高的机理,(1)大间隔支近侧的前降支急性闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致aVR 导联ST段抬高。(2)左主干发生闭塞时，同样
3、可造成室间隔基底部透壁缺血，导致aVR 导联ST 段抬高。(3)部分病人RCA 室间隔穿支，LCX 亦向室间隔供血，因此，急性RCA 闭塞或LCX 闭塞也有可能导致室间隔缺血，引起aVR 导联ST 段抬高，但此种病人所占比例较少。,aVR与V5导联心尖部缺血时心电图改变示意图,左主干与前降支的鉴别,1，ST段抬高最显著的导联 左主干：aVR,V1导联 前降支：V2,V3导联2，ST段在aVR导联和V1导联的区别 左主干：STaVRSTV1 前降支：STaVR前降支,闭塞在前降支不同部位的心电图,1，前降支近段，在分出对角支和间隔支之前；2，对角支远端，间隔支近端；3，间隔支远端，对角支近端；4
4、，前降支远端（分出对角支和间隔支后）,前降支近段，间隔支对角支之前,第一间隔支和第一对角支近段闭塞心电图特点：,ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL导联ST抬高2，II、III、aVF导联ST段压低3，V1导联ST抬高（2mm），V2V4导联ST段抬高4，V5、V6导联ST段位于等电位线或下移可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞,前降支近段闭塞的心电图特点,a.aVR导联ST段抬高（敏感性43，特异性95）；b.侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30，特异度84）；c.新发右束支阻滞（敏感度14，特异度100）；d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF导联ST段压低（敏感度77，特异度9
5、8）。,闭塞在间隔支前对角支后,第一对角支远端，第一间隔支近端闭塞心电图特点：,ST向量偏移指向III导联，背离aVL导联1，aVL导联ST段压低2，下壁导联ST段抬高，III导联最为显著3，V1V4导联ST段抬高,间隔支后对角支前闭塞,第一间隔支远端，第一对角支近段闭塞心电图特点：,1，I和aVL导联ST段抬高2，III导联ST段压低（II导联ST段位于等电位线）3，V2V6导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高,前降支远段闭塞,前降支远端闭塞心电图特点：,a.前降支远端闭塞通常表现为V2、V3导联ST段轻中度抬高（3.2mm）；b.V3V6导联ST段抬高，V4-6导联新出现Q波；c.V2导联
6、R波振幅增加；d.前壁心梗不伴下壁导联ST段压低，如果下壁导联ST段抬高，则II导联最为显著；e.aVR导联ST段压低。,二，右冠闭塞的心电图,右冠近端闭塞心电图特点右冠远端闭塞心电图特点与回旋支闭塞的鉴别诊断,右冠闭塞的心电图诊断：,1，心电图II，III，aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高的程度高于II导联；2，aVL导联ST段压低幅度超过I导联高度提示右冠状动脉闭塞。(敏感94%、特异性71%)。3，V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭塞（敏感性91%，特异性91%），V3/III1.2提示回旋支闭塞，介于二者之间则为右冠中远闭塞。4，
7、aVR导联ST段压低 1 mm,诊断右冠状动脉阻塞的敏感性为97.4%,特异性为86.7%;5，出现三度房室阻滞。,右冠近端闭塞心电图：,1，V4R及V1导联同时有ST段抬高，提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段。2，V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭塞（敏感性91%，特异性91%）,右冠近段闭塞,右冠近端闭塞,右冠近端闭塞心电图,右冠远端闭塞,在心电图II，III，aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高的程度高于II导联的前题下：1，V1-V3导联ST段下移；2，V4R导联ST段在等电位线，T波直立。,右冠远端闭塞,V4R导联ST段及T波的鉴别
8、诊断价值,右冠与回旋支闭塞的鉴别,II,III,aVF导联ST段抬高鉴别右冠和回旋支闭塞,第一步：分析I导联,第二步：分析II和III导联,第三步：计算,第四步：确定右冠闭塞远近,右冠与回旋支鉴别,1，I,avL导联ST段 右冠压低，且avL导联压低为著 回旋支抬高2，II,III导联ST段抬高程度 IIIII 回旋支，IIIII倾向于右冠3，V1-3ST段抬高与II,III,avF导联ST段压低比较，前者大回旋支，后者大右冠,三，回旋支闭塞心电图,1，有近三分之一的患者，心电图正常；2，有ST段抬高的心电图表现的不足半数，最常见的导联为II，III，aVF导联，其次为V5，V6，aVL导联；3，有三分之一表现为V13导联ST段压低。,倾向于回旋支闭塞的诊断：,a.当III导联ST段抬高的程度小于II导联(STIII1.2。回旋支的供血范围在左侧后壁与V14导联所在的位置镜像关系更好。e.V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置,谢谢！,
