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1、左主干病变的支架治疗,清华大学第一附属医院黄超联,左主干病变：定义,冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变占冠脉造影病例的2.5%-10%,左主干等同病变：定义,CASS试验的定义前降支近端（第一间隔支近端）回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%的病变,左主干病变的分类1,Marco等根据病变部位分类：根据狭窄部位一般将LM病变分为开口（近端1/3）、中段（或干段，中1/3）和远段（包括分叉）病变Unprotected left main stenting.EuroPCR,2004,17281LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%，21.1%和37.0%Park等研究显示，LM靶
2、病变部位在开口、中段和远段分别占26%，19%和55%。,左主干病变的分类2,Jonsson等按病变部位和特征分5类近端开口（Ostial）:病变仅位于左主干开口（占9%）中段（Midshaft）:病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）分叉（Bifurcation）:病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支,左主干病变的分类3,Ellis的供血分类有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好侧枝循环无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Kelly等的研究与有保护LM相比，无保护LM支架术的术后1年生存率更低（72%vs 95%）主要不良临床事件更多（49%vs 25%,P=0.00
3、5）,左主干病变的治疗,猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为禁区单纯PTCA和金属裸支架时代，外科CABG（冠脉搭桥）是左主干病变的首选治疗随着药物洗脱支架(DES)的出现,再狭窄风险得以降低,LM病变已不再是冠脉搭桥术(CABG)的专有领地多项临床试验证实，左主干病变使用DES安全有效，不良事件发生率极低，且创伤小PCI具有微创及可反复进行的特点,越来越多的患者和医师倾向于选择该疗法,左主干病变的治疗,多项研究证实LM病变PCI治疗安全可行,尤其是LM体部和开口处病变美国心脏病学会(ACC)的冠心病注册研究2002-2004年美国LM病变PCI治疗比例从17%升至21%其中DES使用率从
4、0升至74.5%欧洲LM病变PCI治疗率更是远高于美国德国PTCA注册资料显示无保护、部分保护与保护LM病变PTCA操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%,无保护左主干植入DES的适应症,2005年ACC/AHA/SCAI指南建议适合CABG的LM病变为PCI治疗类适应证(C类证据)不适合CABG的LM病变则为a类适应证(B类证据)欧洲心脏病学会(ESC)指南建议不适合CABG的无保护LM病变为PCI治疗b类适应证(C类证据),无保护左主干病变的手术风险,Nageh等的单中心经验显示Eur Heart J,2001,22:661无保护左主干病变PCI的1年死亡率高达15.2%（7/4
5、6）Ellis的多中心注册资料CABG理想适应症和外科高危患者的无保护左主干择期支架的住院死亡率分别为2.3%和12%1年死亡率分别为15.5%和29.9%,2001年Black等报道92例无保护左主干支架术39例为不适合外科手术高危病人（I组）其余53例也包括适合CABG的病人（II组）随访7.35.8个月发现，I组的总死亡率高于II组（20.5%vs 3.8%,P0.02）ULTIMA注册结果显示279例患者中，有46%的患者不适合CABG或为CABG高危，其住院死亡率为13.7%（13/38）CABG高危组的1年死亡率为34%，而低危组无围术期死亡，其1年死亡率仅3.4%,无保护左主干病
6、变的手术风险,目前一般将年龄75、LVEF40%和参考血管直径3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2%对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率较高（6%-13%）Marco J,Fajadet J.Unprotected left main stenting.EuroPCR,2004,172-81,无保护左主干病变的手术风险,裸支架治疗无保护LM病变中远期疗效,225例无保护左主干病变19例死亡，12例住院期间再次PCI。随访194处病变6个月随访，126例没有造影可见的再狭窄。78例病变有长期随访结果（平均2.4年，最长7.5年
7、）。造影随访结果长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示 BMS PCI对无保护LM病变安全、有效International Journal of Cardiovascular Interventions 2003,左主干病变支架术后的再狭窄率,普通支架术后再狭窄率为9.5%-34%保护左主干亚洲多中心注册资料280例LVEF正常患者中247（88.2%）造影随访，支架再狭窄率为20.6%De Lezo对77例患者平均于9个月行造影随访发现，再狭窄率为34%,左主干病变支架术后的再狭窄率,Chieffo等报告了43例复杂无保护左主干病变开口3例，中段4例，远段37例29例累及分叉，8例
8、累及三分叉植入雷帕霉素洗脱支架（SES），随防至第6个月有2例（5%）患者死亡，1例非致死性AMI，9例（23%）因再狭窄接受血运重建DES支架再狭窄主要见于远段病变和DM患者糖尿病患者靶病变血运重建率仍高达71%Circulation.2005,左主干病变支架术后的再狭窄率,Park等研究了SES处理LM病变的疗效 J Am Collcardiol.2005 149例患者置入SES，121例置入BMS，两组手术成功率为100%，SES组总的再狭窄率为7.9%，BMS组为30%，6个月BMS组TLR为19.8%，SES组为3.1%左主干分叉病变的亚组分析：SES再狭窄率为11.6%（主支再狭窄
9、率为2.3%，边支为8%）BMS组再狭窄率为35.7%（主支再狭窄率为26.6%，边支为28.6%）,De Lezo研究了Cypher治疗左主干病变的中期效果入选52例患者（47个原位病变，5例支架内再狭窄）其中39例直接支架植入术，13例需要球囊预扩张，44例患者需要根据左主干长度进行高压短囊后扩张共有35例6个月造影随访。统一进行QCA和IVUS术后评估结果显示，50例患者成功(成功率为96%)，2个患者出现非Q波心梗。所有患者出院时都无症状。共随访124个月50例患者(占96%)无症状。没有晚期死亡和亚急性血栓形成2例发生再狭窄，1例为支架段内狭窄，1例为支架远端狭窄靶血管重建率仅为2%
10、结论，DES治疗无保护左主干是安全可行的,DES治疗无保护左主干的临床试验结果,DES治疗无保护左主干的临床试验结果,Chieffo的研究药物洗脱支架（Cypher和TAXUS），以金属裸支架（BMS）为对照DES组入选了85例患者，裸金属支架组64例DES组的左室射血分数较BMS组低（51.1%11%对57.4%13%）合并糖尿病患者数也相对较高高死亡危险积分（Euroscore6或/和Paronner15）的病人在DES组占45%，在BMS组占34%结果显示：DES治疗左主干病变手术成功率很高（100%）6个月的MACE发生率在DES组明显比BMS组降低20.0%对35.9%心源性死亡率在
11、DES组为3.5%，而BMS组为9.3%结论：药物洗脱支架与裸金属支架相比是一种安全简单易行、早期效果较好的治疗技术。,DES治疗无保护左主干的临床试验结果,在RESEARCH和T-SEARCH注册试验分析DES植入左主干后的短、长期临床结果入选了181例病人，其中BMS组为86例，DES组为95例平均随访了503天（331873天）累计的MACE发生率在DES组比BMS组低（24%对45%）总死亡率无差别但在心肌梗死发生率上，DES组明显降低（4%对12%）靶血管血运重建率在DES组明显降低为6%，而在BMS组为23%（P=0.004）。,DES治疗无保护左主干的临床试验结果,Park的研究
12、：雷帕霉素洗脱支架（SES，Cypher）治疗无保护左主干（LMCA）病变效果优于裸支架（BMS）2003至2004年入选102例原位、无保护的左主干病变植入SES支架（SES组）将2年前121例植入BMS的患者做为对照组（BMS组）与BMS组相比，SES组的多支病变多、分叉病变的比例高、参考血管直径小、病变长度长结果：SES组更多的接受了直接支架植入术，较少应用斑块旋磨技术，支架植入数更多SES组，应用对吻支架，T支架和Crush等分叉支架技术的比例为40.3%，而BMS组为17.6%,DES治疗无保护左主干的临床试验结果,两组操作成功率均为100%，住院期间，两组均未出现死亡、支架内血栓、
13、Q波心梗和急诊CABGSES组有84.3%的患者进行了6个月的造影随访，BMS组为81.8%。SES组的迟发管腔丢失为0.050.57mm，而BMS组为1.270.90mm（P0.001）造影再狭窄率SES组显著低于BMS组（7.0%比30.3%）12月随访时，两组均无死亡或急性心梗发生SES组靶病变血运重建率为2%，BMS组为17.4%，两组无事件生存率（包括死亡、心肌梗死和靶病变血运重建）分别是98.01.4%和81.43.7%，统计学有显著性差异（P=0.0003）Park认为，无保护左主干病变植入SES后近期和中期结果显示其安全性好，比BMS能更有效地预防再狭窄。,支架和CABG对左主
14、干病变的对比临床试验,目前尚无选择性支架术和CABG治疗无保护左主干狭窄病人的对比资料SYNTAX试验是前瞻的随机对照试验，目的是比较药物洗脱支架（TAXUS）和CABG治疗复杂冠状动脉病变如左主干疗效该试验根据病人的临床资料和冠脉造影资料，由心脏外科和心内科专家联合对病人进行评估，分析病人是否需要行PCI和CABG,支架和CABG对左主干病变的对比临床试验,如果病人既可行PCI治疗，也可行CABG治疗，则被选入随机对照组，一组为PCI组，另一组为CABG组，总入选约1500例病人如果病人和心脏专家决定只接受其中的一种方式，则被选入注册组，一组为PCI组，另一组为CABG组，总入选约2750例
15、病人主要终点是12月主要的心脏和脑血管事件（MACCE）发生率，包括死亡，心肌梗死，再次血运重建和中风目前该试验正在进行中,DES时代无保护左主干PCI中IVUS的应用,Park等的报道J Am Coll Cardiol 2001127例LVEF正常患者择期支架与无IVUS引导相比，采用IVUS引导支架术后管腔直径更大（4.2.6 vs 4.0.6,P=0.003）但两者造影再狭窄率无差别（18.6%vs 19.5%,P=NS）其部分分原因是，无论有无IVUS引导，支架术后的MLD均较大（4.0mm）,DES时代无保护左主干PCI中IVUS的应用,日本学者Hu等观察了67例合并远端分叉受累的无
16、保护左主干病变患者在IVUS引导下行DCA的结果操作成功率为100%，住院期间有2例（2.9%）患者死亡，3例（4.5%）患者再次行球囊成形13.4%的患者出现非Q波心肌梗死，为获得理想结果，17例（25.4%）患者需要支架IVUS研究显示，治疗后管腔截面积和斑块负荷明显改善随访6个月，全部死亡率为7.4%，造影再狭窄率23.8%，靶病变血运重建率为20.0%。研究显示，采用IVUS引导DCA处理无保护左主干分叉病变安全有效，能减少支架用量，降低再狭窄率Am J Cardiol,2003,DES时代无保护左主干PCI中IVUS的应用,Agostoni等入选58例患者，24例（41%）使用IVU
17、S引导，34例无IVUS引导主要研究终点心源性死亡、非致死性MI、靶血管血运重建，随访30天研究终点发生事件：在IVUS组2/24（85）;非IVUS组7/34（20%）（P=0.18）多元分析：左主干末端病变是终点事件发生的预见因素非主干末端病变组26例（IVUS=14,非IVUS=12）。无终点事件发生。左主干末端组32例（IVUS=10，非IVUS=22）。终点事件发生率IVUS组20%，非IVUS组27%(P=0.69)结论：IVUS对于左主干病变DES 的使用不是必须的 Am J Cardiol 2005;95:644647,无保护左主干急性心肌梗死,内科保守治疗的死亡率几乎为100
18、%，PCI和CABG的死亡率为89%支架的应用、血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂和血流动力学支持治疗，特别是IABP的应用，改善了治疗效果Marso等多中心研究共入选40例左主干的急性心肌梗死病人（92%伴有心源性休克），均行紧急PCI，43%应用支架治疗，87%应用IABP，13%应用血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂，手术成功率为88%，院内死亡率为55%。1年死亡率为43%,无保护左主干急性心肌梗死,当前的研究对于左主干的急性心肌梗死伴或不伴有休克，究竟选择紧急PCI还是CABG，目前还不清楚紧急CABG并非是一个很好的选择，因为手术前准备过程通常超过病人的血流动力学所允许的时间PCI
19、能够在数分钟内迅速恢复冠脉血流并改善血流动力学，可挽救生命。因此，建议应用支架治疗左主干的急性心肌梗死,无保护左主干病变急诊PCI及效果,Brueren等的报道入选35例患者26例AMI，9例介过程中LM夹层20例患者（57.1%）LM完全闭塞支架植入25例，4例患者进导管室血流动力学急剧恶化死亡，6例PCI术后无复流行CABG20例患者（57.1%）需要IABP,7例（20%）患者在导管室内心肺复苏平均随访722天,无保护左主干病变急诊PCI及效果,1年累积死亡率41%（15例）7例（58.3%）进导管室因血流动力学恶化死于10分钟内4例欲开通LMCA未成功，3例血管再通后死于心源性休克，其
20、中2例术后24小时内死于心衰，1例术后第三天出现无呼吸性肺炎，第8天出现心跳骤停1例术后腹股沟区出血外科修补后脑血管意外剩余的20/35（59%）早期存活者无随访期死亡2/20例（10%）需后期靶血管血运重建术1例31个月后行CABG,无保护左主干病变急诊PCI及效果,结论无保护左主干病变，急诊PCI术前准备时间短，可以挽救60%的无保护LMCA闭塞患者Heart 2004;90:10671068,经桡动脉和经股动脉左主干病变PCI对比,Ziakas等入选80例患者，27例经桡、53例经股动脉PCI术后6个月，如无心绞痛、活动平板阴性和心脏核素阴性被认为是无再狭窄平均随访27个月。两组患者的基
21、础临床特征及冠造位置无统计差异。桡动脉组患者LVEF优于经股动脉者（56.511.1%versus 49.214.7%,P0.05）鞘管直径7-8F（44.4%桡动脉：77.3%股动脉）and 术中肝素量（9.1923，645 IU：11，4685，083 IU）（P0.05），IABP使用率（3.7%：22.6%）,经桡动脉和经股动脉PCI对比,平均X线时间（21.312.8 minutes:16.78.5 minutes）,造影剂使用量（22792ml:22585ml）,平均操作时间（67.027.6minutes:73.432.7 minutes）,操作成功率（96.3%:98.1%）,
22、MACE事件发生率(MACE;7.4%:5.6%)and 6month MACE(14.8%versus25.5%)两组近似（P0.05）。主要血管并发症只出现在股动脉组（5.7%）结论：经桡动脉的左主干PCI同样可以达到经股动脉组相同的疗效，且血管并发症少。J Invas Cardiol,2004,左心室功能与无保护左主干病变支架术的风险,Ellis等的多中心注册资料显示EF40%和40%的无保护左主干术后的住院生存率分别为98%和67%9月无事件生存率分别为865%和2212%。Tan等报道279例ULTIMA随访结果预测无保护左主干病变PCI住院/随访期死亡的因素:EF30%（HR 4.
23、21）34级二尖瓣反流（HR 3.66）心肌梗死伴心源性休克（HR 3.56）肌酐2mg/dl(HR 3.1)和病变严重钙化（HR 2.32）,旋切技术处理左主干介入治疗的临床结果,资料很少Kosuga等的研究了：无保护左主干支架行DCA的近期和远期疗效所有病人在DCA术后4月行临床随访，技术成功率达99%院内结果如下：心源性死亡为2%，新发Q波心肌梗死为1%，非Q波心肌梗死为8.9%，再次血运重建为4%外科高危和左室射血分数35%的病人中的院内死亡率明显增高,旋切技术处理左主干介入治疗的临床结果,Park等：旋切联合支架和单纯支架的对比在127例病人中支架植入前旋切40例，单纯支架植入87例
24、所有病人的LVEF40%，平均年龄为5510岁造影随访的再狭窄率在左主干参考血管直径3.6mm的病人中为13%，而在左主干参考血管直径3.5mm的病人中，两组的再狭窄率分别为7%和18%（P=0.187）。结论：复杂病变中（包括左主干参考血管直径3.6mm和分叉病变），可在支架植入前行左主干斑块旋切治疗,左主干病变PCI术处理原则和技巧,左主干开口病变处理选择7F带侧孔的导引导管，应用短时、高压预扩张为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口16-18atm高压扩张使开口外支架呈
25、喇叭状为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位,左主干病变PCI术处理原则和技巧,左主干干段病变如无钙化且主干长度8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止,左主干病变PCI术处理原则和技巧,左主干远端分叉病变介入治疗技术较高难。不同的病变分型处理原则不同这种病变有两种处理方法支架术和消蚀性旋切术。病变累及分叉且存在钙化，斑块负荷较大时，可先DCA再支架如果回旋支较小或其开口未被累及，可在前降支近段植入管状支架如果回旋支粗大且开口未累及，在前降支植入支架后，因斑块移动现象需球囊后扩张
26、回旋支如果回旋支粗大且病变累及开口，可植入T型支架,紧急临床情况如急性左主干闭塞左心功能好（LVEF40%），病变累及左主干远端分叉，包括前降支或回旋支开口，其中的一支血管细小或闭塞或不适合搭桥左心功能好低危且左主干解剖适合植入支架者，如短的非钙化开口病变或病人不愿意搭桥的中段病变由于慢性阻塞性肺病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人左主干合并弥漫多支血管病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人,DES时代无保护左主干PCI术的适应症,结 论,DES时代LM病变PCI治疗已被广大医患接受但尚无有说服力的随机对照研究支持仍存在LM分叉病变PCI效果不满意、回旋支开口再狭窄率较高等问题
27、目前DES很少有直径4.0 mm者,限制了临床器材选择因此相关诊疗指南仍然反对将PCI治疗推广到所有LM病变,谢谢！,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12K
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