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1、机械通气通气参数的调节,机械通气的目的,改善通气：如VT；改善换气：如PEEP;缓解呼吸机疲劳：如BiPAP；防止肺损伤；减少对循环的影响。使PaO260mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!,通气参数,每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）呼吸频率（RR）;潮气量（VT）吸气平均流速吸气时间；吸呼比（I：E）:呼气末正压（PEEP）：氧浓度（FiO2）：通气压力：叹气（Sigh）：,潮气量（Tidal volume,VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压
2、伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率,1、潮气量（VT）：正常人10ml/kg；RR1218次/分，VE610L/分；2、异常情况：肺外疾病：一般采用 1215ml/kg,RR 16-20次/分，较正常潮气量略大；COPD：810ml/kg，RR 1416次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。型呼吸衰竭时：VT 810ml/kg,RR 12-16次/分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺间质性疾病：
3、VT 8-12ml/kg,RR 20-30次/分 肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤；如存在过度通气，须加镇静剂。,机械通气VE的调节,主要指标：PaCO2要求：1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO2 3545mmHg;2.COPD：PaCO2 4050mmHg;3.慢性型呼吸衰竭：PaCO2 5060mmHg;4.间质性肺疾病：PaCO2 3540mmHg;5.脑血管疾病:PaCO2 2535mmHg.,机械通气VE的调节,PaCO2(mmHg),60,40,20,600,1000,VT(ml),机械通气呼吸频率的设置,尽可能使RR在1215次/分！自主呼吸明显增快者，初RR应较快！肺
4、功能正常：1218次/分；气道阻塞：1216次/分.,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。*呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。*呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,潮气量的设置方法,定容型呼吸机：直接设定 吸气时间吸气流速定压型呼吸机：先设定压力，再检测VT 压力与VT成正比，例如，肺正常者吸气压20cmH2O，潮气量600ml,参数的调节吸气末屏气,目的：增加气体交换；一般占总呼吸周期的510；需延长的疾病：ARDS，肺间质病变；需较短的吸气末屏气：COPD.,吸呼比(Inspiratory
5、expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,参数的调整吸呼比（I:E）,正常人 I：E=1：1.52；COPD I：E=1：22.5；肺间质纤维化 I：E=1：11.5。吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利；呼气时间有助于CO2的排出,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换2 增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC增加，产生AUTO-PEE
6、P,参数的调整反比通气,指吸气时间呼气时间，I：E1.0；优点：改善氧和；缺点：对循环的不良影响大，人机对抗；用途：ARDS，当PEEP较高，FiO260，PaO260mmHg;注意事项：须抑制自主呼吸，尽量用定压模式。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/mi 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气流速,吸气流速决定吸气时间；COPD：吸气快，呼气慢，呈递减波形，平均吸气流速偏低，应设置
7、流速略低，60L/min.肺间质纤维化：吸呼时间均缩短，可用方波；平均吸气流速=峰值流速，设置流速略低！,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,吸入氧浓度（FiO2）,原则：以最低的FiO2，保证SaO2在9095！慢性阻塞性肺疾病：FiO2 3040便可；肺间质纤维化：FiO2 3050；心肺复苏：FiO2 50100；机械通气初期：FiO2 50100.,吸入气氧浓度氧中毒,FiO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒
8、；FiO2100，应用4小时便可发生氧中毒；FiO250%,长期应用是安全的.,吸气压力（inspiratory pressure,IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,通气压力,在定压型呼吸模式，须设置；以能达到合适的VT的最低压力，一般为1520cmH2O；某些疾病须较高的吸气压力，须观察肺气压伤或循环的不良影响；可提高RR，以增加VE.）,通气参数的调节PEEP,目的：对抗肺泡陷闭，改善气体交换！ARDS:1015cmH2O；COPD:内源性PEEPi约
9、7cmH2O，故所设PEEP应略低于PEEPi；凡循环不良或颅内高压均应控制PEEPi；其他疾病：35cmH2O.,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现
10、为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,呼吸触发,在自主呼吸时需要；RR慢，时间要求低；吸气时间越长，对同步要求越低：RR 20次/分，I：E=1：2，吸气时间1秒；RR 20次/分，I：E=1：1，吸气时间1.5秒，容易同步！,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼吸触发触发压力,越接近0，越敏感，但容易发生假触发！压
11、力触发：12cmH2O；流速触发：更敏感！以保证无人机对抗，且RR在所要求的范围内为佳。,通气参数的调整原则,通气作用和目的：PaO2 6070mmHg、PaCO2 3550mmHg；肺功能障碍的类型：不良反应：基础肺功能：机械通气的不同阶段：人机关系,通气参数的调整原则（一）：通气目的,1、维持SaO290%，PaO2 6070mmHg:FiO2：在FiO260，而PaO260，PEEP15cmH2O,而PaO260，可增加VT！镇静剂：减少氧耗量；体外膜肺：以上所有方法无效时。,体外膜肺,通气参数的调整原则（一）：通气目的,2、降低PaCO2：VE：与PaCO2负相关，最明显;提高VE!I
12、：E：延长呼气时间,特别是气道阻塞时；PEEP:降低PEEP；镇静剂.定压型呼吸机:尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。,通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型,通气参数的调整（三）：不良反应,肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于25cmH2O。对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。,通气参数的调整（四）：不同的阶段,初始机械通气：1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低，FiO250，维持时间4小时；2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式：自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自
13、主呼吸较强：PSV、SIMV3.无合适的呼吸机：捏皮球；4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.,通气参数的调整（四）：不同的阶段,维持机械通气：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO290，PaCO2及PH值在接近正常范围；2.COPD：改为深而快的呼吸；VE增大，RR减慢。,通气参数的调整（四）：不同的阶段,机械通气的撤离：SIMV：如呼吸机频率60mmHg,PaCO250mmHg，可以考虑撤机；PSV：5cmH2O,46小时；间歇停机：,通气参数的调整（五）：人机关系,人机对抗的不良后果：通气量下降或不稳定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不
14、良影响.,人机同步的调节,吸气触发 吸气 吸呼转换 呼气 流量触发 VT 压力转换 压力触发 吸气流速 时间转换 容量转换 流量转换 以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步！,人机对抗的处理通气参数的调整,潮气量：过小难以满足需要，使RR加快；吸气流速：过小使患者吸气困难；RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！I：E：吸呼气转换：,人机对抗的药物处理,只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：镇静剂：安定安全系数大，作用弱，10mg-20mg iv;吗啡：抑制呼吸中枢，10mg iv;肌松剂：松弛呼吸肌.,注意事项：神经中枢、神经肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重；COPD及慢性呼吸
15、衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！,人机对抗的药物处理,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,报警参数的设置潮气量,如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警；报警设定：潮气量20;潮气量过低：漏气或人机对抗！潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的VT及RR，否则造成过度通气！,报警参数的设置压力,高压报警：一般是设定通气时，峰压510cmH2O；低压报警：峰压下510cmH2O；压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、人机
16、对抗；压力过低：漏气、脱机.,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺
17、泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,心肺脑复苏,经口气管插管；IPPV通气模式，定容型；快速纠正缺氧，PaCO2 25-35mmHg,VT 12-15ml/kg,RR 12-20次/分，I:E 1:1.52.0,PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-10
18、0%,而后降低.,急性呼吸衰竭综合征（ARDS）,病理特点：肺容量减少：功能残气量下降明显；肺顺应性下降；肺动静脉分流：所以单纯氧疗不能提高PaO2.,ARDS通气策略保护性肺通气,最佳PEEP；低平台压；适当潮气量和呼吸频率；,急性呼吸衰竭综合征（ARDS）,通气参数设置：VT：510ml/kg；RR：2030次/分；FiO2：起初应在60100，以后降低90%为最佳，一般15cmH2O；吸气流速：6080L/min，递减波；I：E：1：1.5，可延长吸气时间！触发灵敏度：应较低，24cmH2O或812L/min.,COPD呼吸衰竭,气道阻力高；残气量增大，并有内源性PEEP；通气量降低导致
19、低氧及CO2潴留，而低氧的主要原因是通气/血流比例失衡.,COPD呼吸衰竭机械通气的原则,初始机械通气,较低的通气量，使PaCO2维持在略高于正常，而PH值在7.207.40之间，防止过度通气造成呼碱；较低的FiO2，使PaO2为60mmHg便可；维持机械通气,符合深而慢的呼吸特点：VT较大，但RR慢；尽量选择自主通气，人机更易同步！,COPD呼吸衰竭通气参数的设置,VT：起初 812ml/kg,可逐渐增加！*PEEP:7cmH2O*RR：开始 1216次/分，逐渐降低！*I:E 1:2.0-3.0*FiO:30%-40%*通气压力:40-50cmH2O,中枢神经疾病,呼吸中枢受抑制，呼吸变浅
20、、变慢；低氧和CO2潴留；并发呼吸道感染时加重低氧血症.,中枢神经疾病,潮气量偏大：1215ml/kg，保持PaO2在2535mmHg,PH 7.407.45;RR偏低：1016次/分；I：E：1：1.52.0；PEEP：不用，或尽量偏低！,急性支气管哮喘,严重气流阻塞；肺过度充气；内源性PEEP较高；肺换气功能正常；气道高反应性：必须用解痉剂.,潮气量偏低：58ml/kg,使PaCO2偏高，PH7.20，可降低气道压力（峰压50cmH2O,平台压35cmH2O）；RR较慢：1012次/分，此时VE也偏低，有一定的CO2潴留；I：E：1：22.5；PEEP：35cmH2O.,急性支气管哮喘通气参数,
