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1、紧急气道的建立及管理,所有急危重症或疾病的危重阶段均有呼吸功能异常，是危重病人的重要死因。美国危重病人约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，高达50万人次/年。,临床可能面临的呼吸急症,源于呼吸系统本身的急症：哮喘、COPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气道及胸部创伤等。源于呼吸系统以外的呼吸急症：心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等,紧急气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急救必须的重要技术之一，在紧急情况下直接关系病人安危。,一、与气道管理相关的人体解剖,上呼吸道,气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多，血管丰富最常见的气道梗
2、阻部位,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段 鼻腔弯曲 鼻咽弯曲 口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道，是气道梗阻的主要原因,二、紧急气道,紧急气道的范畴,识别气道急症在建立确定性人工气道前处理气道急症运用辅助设备及技术建立、维持、监测有效通气气管插管气管切开,15,建立紧急气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引清除为机械通气提供一封闭的通道-人工气道,人工气道：指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。,人工气道的分
3、类,按可靠性：确定性人工气道：能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用的人工气道 非确定性人工气道：不可靠、易变，多临时应用，但快捷、简便易行,按所处的位置：上人工气道非确定性 下人工气道确定性按是否创伤分：有创人工气道 无创人工气道,三、建立紧急气道的方法,(一)初级人工气道技术,徒手开放气道技术咽通气道技术面罩加压通气技术喉罩通气技术食道-气管联合导管通气技术,是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。,1.徒手开放气道技术,仰头抬颏法,仰头抬颈法,托下颌法 单纯托起下颌,舌-颌上举法,清除口咽部的异物：手挖除、拍击背部、快速推按腹部或胸部、吸引器、咽喉镜
4、直视下取异物等。,效 果 评 价 仰头抬颏法 91%气道开放 仰头托下颌法 78%有效 仰头抬颈法 39%有效 单纯托起下颌 效果最差 舌-颌上举法 效果最好,2.咽通气道技术,用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。按管道插入途径的不同分为：鼻咽通气道 口咽通气道,口咽气道,适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,缺点：对咽喉
5、刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,鼻咽通气道,适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别 有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入,适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍,带气囊口咽通气管COPA,1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人可连接球囊或呼吸机进行通气操作简单，容易掌握可出现胃胀气，返流，通气压20cmH2O经常检查通气效果，不宜头
6、颈部活动,其他咽通气道,PAXPRESS通气道 在通气管远端设计了一个三角形封闭片，封闭食道入口 KING氏喉通气道 由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引 流管组成 船式口咽通气道 采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不 带充气套囊 Cobra PLA通气道 通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软 材料制作，具有通气缝,3.面罩加压通气技术,避免直接接触患者的口鼻可补充给氧若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中易于教学提供有效的给氧与通气比口对口呼吸更易于接受,口对面罩通气,单人从旁侧操作 胸外按压和人工呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法,球囊面罩装置通气,球囊面罩装置通气,由自动充气皮囊与无重复吸入活瓣组成可与面
7、罩、各类通气导管管合用要做到有效的气囊-面罩通气，必须经过适当的培训和经常练习,球囊-面罩通气三大要素,急救人员的经验和技术熟练度病人自身的条件对通气效果的反复评估,急救人员的经验和技术熟练度,熟悉所用设备，尤其面罩的选择。灵巧的操作，良好的面罩密闭方法（不同的体位、不同的病人、通气量的控制）面罩通气不良的处理能力（上气道的梗阻、声门痉挛、肺顺应性底）,病人自身的条件,面罩通气困难（DMV）1993年美国麻醉医师协会（ASA）定义：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的病人无法维持SpO290%。,DMV的发生
8、率为5%气管插管困难与DMV有较高相关性，DMV病人中插管困难者为30%，插管困难和通气困难同时存在的发生率为0.01%对DMV的预测和早期处理是减少气道并发症的关键,DMV预测和判断,全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数(BMI26kg/m2)；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲 颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者。肺顺应性、气道阻力高者 头面部创伤者,面罩通气有效性的判断,双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音CO2监测仪看到波动曲线SPO295%,4.喉罩通气技术（
9、laryngeal mask airway，LMA）,1983年，Dr Brain成功对一名114Kg施行腹腔镜手术插管困难的男性病人应用了喉罩。据称过去20年中已有1.5亿多病人接受LMA。喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。,LMA即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等1991年美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。在1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。,ASA规则中LMA应用四个方面,在清醒病人辅
10、助气管插管；在择期手术中作为一个确切的气道；在麻醉病人辅助气管插管；在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管,可解决的临床常见气道困难病例,1)肢端肥大症；2)强直性脊柱炎；3)类风湿性关节炎；4)产科插管困难；5)硬纤支镜检查失败；6)下颌骨折；7)颞下颌关节疾病；8)张口受限（但不小于10mm）,9)小颚；10)颈挛缩/颈椎强直；11)后纵韧带骨化；12)脊髓肿瘤；13)特雷彻科林综合征(下颌与面骨发育不全)；14)罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）15)颈部不稳。,喉罩的分类,普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代，由通气管、杓状罩囊、栅栏和
11、充气囊组成。插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA）第二代引流型喉罩（LMAProseal,LMAP）第三代,喉罩的分类,喉罩通过口插入咽,LMA一入位，通畅安全的呼吸道就形成了,详细解剖图,喉罩通气道的缺点,漏气 反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤,A=esophageal obturator;ventilation into trachea through side openings=B C=tracheal tube;ventilation through open end if proximal end inserted in trach
12、eaD=pharyngeal cuff;inflated through catheter=EF=esophageal cuff;inflated through catheter=GH=teeth marker;blindly insert Combitube until marker is at level of teeth,Distal End,Proximal End,B,D,E,F,G,H,A,C,1986年Frass设计了食管气管联合导管 并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。,5.食道-气管联合导管通气（ETC）,Esophageal-trachea
13、l Combitube食道-气管联合导管,无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。,（二）高级人工气道技术,各种类型的气管插管气管切开环甲膜穿刺或切开,1、气管内插管（endotracheal intubation）通过口腔或鼻腔经喉把特制气管导管插入气管内,63,经鼻气管插管,（1）气管插管目的,保持上呼吸道通畅进行机械正压通气防止胃内容物误吸入呼吸道对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物,（2）气管插管的评估,优点：防止异物吸入气道 提供稳定潮气量及高浓度氧 便于气管与支气管吸引 备选给药途经 预防胃膨胀 更好的胸外按压,并发症 损伤牙、舌、唇、粘膜、声门、气管
14、 插入食管 呕吐和吸入性疾病 高血压和心律失常气管食管瘘失败导致死亡,插管器械准备：,呼吸囊及面罩、开口器、喉镜、导管、导丝、Magill插管钳石蜡油、纱布、牙垫、注射器、固定胶布,插管前准备,导管选择 气囊检查 导丝安放 导管涂布石蜡油 喉镜片选择 灯光亮度检查,病人的准备,去除口腔异物（包括假牙）、吸除分泌物去枕平卧开放气道,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，近声门5-6cm,距离隆突3-4cm距门齿不超过30cm；一般22-24cm儿童：双唇12cm+(年龄/2),困难气管插管的处理,困难气管插管,使用常规设备试验插管三次以上没有成功者使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成功者有经验者
15、试验插管次不成功者,2、气 管 切 开,88,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,89,操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染,91,（1）传统方法气管切开,（2）快速经皮气管切开,相对于传统气管切开术,创伤小，操作迅速感染少手术切口美观,97,3、环甲膜穿刺或切开置管,紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折,环甲膜穿刺或切开,四、气道管理,指为保持气道通畅所采取的一切措施。,正常人：通过
16、叶状软骨的规律开闭以及咳嗽反射、排痰反应保持气道通畅。气道管理主要针对自我维持气道通畅能力减弱的病人如昏迷、衰竭以及接受人工呼吸治疗的病人。,气道问题导致早期死亡的原因,未意识到急需建立气道不会建立气道或技术不熟练未能识别气道放置错误已建立好的气道发生脱位未意识道急需改善通气胃内容物的误吸,气道管理的适应证,气道完整性受到破坏或气道受阻。低氧血症、呼吸衰竭，PaCO255mmHg，pH7.25需要氧疗及呼吸机辅助治疗。紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。呼吸窘迫伴血流动力学不稳,需要气道管理的急危重症,深度昏迷呼吸衰竭呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛气道异物梗阻误吸或有误吸危险,意外拔
17、管大量难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻颅脑及颈部外伤镇静剂或麻醉剂作用,104,人工气道对病人的不良影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,105,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,气道堵塞的临床症状,打鼾或打呼噜喘鸣或呼吸音异常焦虑不安（低氧时）呼吸费力或反常呼吸发绀,气道管理紧急程度的评估,按病情紧急程度,立即进行呼吸道控制：即刻开放气道、彻底吸引、球囊面罩通气给氧、快速气管插管。紧急呼吸道控制：呼吸窘迫、深度昏迷、颅脑外伤
18、,急需呼吸道控制：烧伤、面部损伤、颈部巨大血肿、胸壁的创伤等。择期性呼吸道控制：手术、肺部感染、心衰等,按呼吸功能障碍高度危险度,头部外伤：尤其是出现意识恶化者长时间转运的烧伤病人、需要液体复苏的、既往有心肺疾病的。胸部和颌面部创伤的病人。既往有肺部疾病，大于50岁的严重创伤者血气分析：pH7.25,PaO2/FiO2200，SvO220%。,112,人工气道的管理 预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管伸入过短,113,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定
19、在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起AB CD,114,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好,115,气管插管导管的固定,116,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜（可在双侧颈动脉处垫棉垫以防止颈动脉受压），每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,117,气管切开导管的固定,118,人工气道的管理 防止切口出血与感染,行气管
20、切开后可用油纱填塞压迫止血。术后24小时内不宜更换气管垫。术后24小时务必拔除或更换油纱。术后24小时后若无明显出血即可每日定时更换气管垫。更换气管垫时应同时观察切口有无感染、再出血、返流漏等情况,119,人工气道的管理 预防意外拔管,避免危险隐患每日检查并及时更换固定用胶布和固定带留取痰标本，有利于痰液性质的观察和保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,120,人工气道的管理气道温湿化管理,目 的替代上呼吸道的温、湿化功能,121,人工气道的管理气道温湿化管理,温湿交换过滤器过滤
21、湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,122,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,导致原因 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御 机能 病人呼吸道清洁机能受到抑制 医源性污染,123,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防措施无菌操作安全并彻底清除气道内的分泌物细致的口腔护理预防医源性污染,124,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,无 菌 操 作一次性吸痰二人操作密闭式吸痰,125,封闭吸痰装置封闭吸痰装置,带深度标记的双密度可更换吸痰管,滴注/灌洗接口,通路转向阀,保护套,保护帽,双向旋转弯管接头,带安全盖的负压吸引控制阀,126,接负压,接呼吸机
22、,人工气道,127,128,129,二人吸痰,130,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,131,经纤支镜吸痰或肺泡灌洗,132,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗目 的防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,133,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗的主要方法体位引流胸部叩击 胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽,134,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,体 位 引 流 体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所
23、要引流的肺叶抬高 目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出,135,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸 部 叩 击 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出,136,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部震颤 手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除 排痰机-通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道,1
24、37,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,刺激咳嗽充分雾化湿化雾化吸入气道冲洗,138,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防医源性污染 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁,139,140,人工气道的管理预防人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命,141,导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道,人工气道的管理预防人工气道梗阻,142,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊疝出而嵌顿导管远端开口原因：头颈部位置改变或导管位置改变，
25、气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气,143,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊嵌顿导管远端开口气囊充气不足,144,人工气道的管理预防人工气道梗阻,痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异 物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切开导管，然后重新建立人工气道,145,人工气道的管理气囊套囊问题,高容量低压气囊理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计测量气囊压力，最高
26、不可超过18mmHg(25cmH2O),146,人工气道的管理气囊套囊问题,可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O)非机械通气时，要定时充气放气气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,147,人工气道的管理心理护理,对于神志清楚的病人，人工气道使其不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。应采取一些有效交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。,五、气道管理的疗效观察,神志是否清楚，紫绀是否减轻呼吸、心率、血压是否满意两肺呼吸音是否对称和清晰血气指标是否达到治疗要求是否出现新的并发症各管道、通气设备是否稳定可靠,做 好 紧 急 气 道 管 理为伤病员留住生命的烛光,
