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1、腰椎手术失败综合征,溧阳市人民医院骨科 刘杰,腰椎手术失败综合征（Failed back surgery syndrome，FBSS）1981年Burton等提出腰椎手术失败综合征是指一次或多次手术后，患者出现复发性的或持续性的下腰痛，伴或不伴有放射性神经痛有学者认为：当腰椎手术后效果没有达到患者和外科医生的预期手术效果者，就可认为是腰椎手术失败综合征,一、流行病学,FBSS的发生率约为10-40%随着腰椎手术量的增多，FBSS的发生率升高同一病人，接受的腰椎手术次数越多，成功率越低，初次手术成功率超过50%，第二次手术成功率只有30%，第三次手术仅有15%的成功率，第四次手术其成功率就会降至
2、5%,二、病因学,术前因素术中因素术后因素,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素Carrage等证实：心理社会因素比机体结构异常对腰椎术后发疼痛和功能障碍更有预见性有抑郁、焦虑、疑病症等精神因素者，腰椎术后效果往往不佳腰椎间盘摘除术者而言，心理测验低分者术后效果可能较差,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素,病因学 之 术前因素,手术相关因素多次手术可使脊柱不稳发生的风险性加大诊断错误诊断遗漏,病因学 之 术前因素,诊断错误之鉴别诊断非机械性腰背痛的鉴别诊断,病因学 之 术前因素,诊断错误之鉴别诊断坐骨神经痛的鉴别诊断,病因学 之 术前因素,诊
3、断遗漏神经根可同时多处受压,病因学 之 术前因素,骨质疏松腰椎术后7%-20%的腰腿痛患者与骨质疏松有关手术破坏脊柱的稳定性 脊柱失稳+术后骨质吸收增加 微骨折，甚至椎体压缩性骨折 术后残留疼痛症状经久不愈。,病因学 之 术中因素,手术技术欠佳节段性纵向加压不足，神经根管加压不充分和椎间孔狭窄未处理等过度的减压造成脊柱不稳而导致疼痛融合器及椎弓根螺钉位置不当也会导致神经受压和放射性疼痛神经根损伤,病因学 之 术中因素,融合器移位,A：L3/4，L4/5椎管狭窄，行椎间融合。B：术后3个月L4/5 椎间cage向椎管内移位。C：腰椎翻修术后，取出cage，行椎板植骨融合，椎间隙组织术后病理见炎性
4、肉芽组织。,病因学 之 术中因素,融合器置入过浅,D：L4/5椎管狭窄，行椎间融合，术后患者出现频发的腰背部抽搐样疼痛。E：腰椎翻修术后，重新放置cage，术中见cage卡压右侧神经根。,病因学 之 术中因素,手术节段定位错误手术节段定位错误的发生率为2.1%-2.7%手术节段错误却未被察觉的可能性为0.57%-0.72%（移行椎的干扰）手术节段错误导致产生疼痛的根源未解除，故术后出现持续性的疼痛,病因学 之 术中因素,椎管减压因素椎间孔狭窄可能由于韧带增生肥大造成，也可能是远外侧椎间盘突出引起减压不充分：单个神经根的多次受累，多个神经根受累，侧隐窝狭窄的忽略，椎管中央减压不充分，椎间孔型椎间
5、盘突出，“联合神经根”。过度减压，可导致腰椎不稳，甚至导致椎弓根峡部骨折、腰椎融合失败而形成假关节。,病因学 之 术中因素,“联合神经根”,A：L4/5间隙的髓核突出向中央移行，患者存在L5，S1的症状。B：L5/S1间隙的髓核突出向头侧移行，引起L5、S1神经根的损害。,病因学 之 术中因素,“联合神经根”,C：图B患者的MRI。D：L4/5间隙的髓核突出向头侧和中央移行，患者产生L4，L5神经根的受累的症状。,病因学 之 术后因素,疾病进展复发性椎间盘突出的发生率高达15%，包括原位椎间盘突出者和邻近节段椎间盘突出者。进行性腰椎不稳邻近节段退行性病变（adjacent segment di
6、sease，ASD）,病因学 之 术后因素,疾病进展复发性椎间盘突出的发生率高达15%，包括原位椎间盘突出者和邻近节段椎间盘突出者。进行性腰椎不稳邻近节段退行性病变（adjacent segment disease，ASD）,病因学 之 术后因素,椎间隙感染据报道：微创手术椎间隙感染的发生率接近1%。标准椎板切除或椎间盘切除术椎间隙感染的发生率接近0.5%。,病因学 之 术后因素,硬膜外瘢痕对于硬膜外腔隙的手术操作来说，硬膜外瘢痕是不可避免的。可能是20%-36%的FBSS患者持续疼痛的原因腰椎术后，硬膜外瘢痕形成可造成神经根栓系继发性的硬膜外瘢痕也可干扰到脑脊液的流动，导致神经根因痛觉过敏。
7、硬膜外瘢痕可压迫神经根的供应血管而造成其供血不足,病因学 之 术后因素,蛛网膜炎第1期：根性期，病理症状仅局限于单个或几个神经根，这些神经根有明显的炎症反应或水肿。第2期：蛛网膜炎期，神经根由于纤维蛋白渗出而粘连聚集，但仍处于蛛网膜下腔的中心位置。第3期：粘连性蛛网膜炎期，神经根与硬膜囊周围粘连，造成中央管空虚。,病因学 之 术后因素,蛛网膜炎第1期：根性期，病理症状仅局限于单个或几个神经根，这些神经根有明显的炎症反应或水肿。第2期：蛛网膜炎期，神经根由于纤维蛋白渗出而粘连聚集，但仍处于蛛网膜下腔的中心位置。第3期：粘连性蛛网膜炎期，神经根与硬膜囊周围粘连，造成中央管空虚。,病因学 之 术后因
8、素,脊柱融合失败松质骨：松质骨移植通过爬行被替代，新的组织沿着已生产的血管或者移植的松质骨已存在的管道生长。长入的是成骨细胞，它们被覆盖在已死的旧骨面上。旧骨被重吸收，更多的新骨沉积。这种新骨沉积在旧骨上面的现象，伴随着旧骨的溶解称为爬行替代皮质骨：皮质骨融合需替代成骨的逆过程。在成骨细胞沉积之前需破骨细胞溶解。松质骨移植血管床丰富，骨生长更快。所有的松质骨被替代时，皮质骨则尚未发生融合。椎板减压所得到的大部分为皮质骨，作为植骨材料时融合率低。,病因学 之 术后因素,其他因素假关节的形成硬膜外血肿获得性的腰椎滑脱硬脊膜疝,贵在预防,90%的FBSS的避免在于患者的选择腰背痛患者评估的5个问题1.这确实是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？2.这种临床表现是否是诊断的陷阱。3.这是否是机械性腰背痛？如果是，是何种综合征？4.是否病史和体格检查可以提示定位线索。5.影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合征。,谢 谢！,
