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1、血源性病原体职业接触防护,湖南中医药大学第二附属医院医院感染管理科张宇辉2016-08-11,血源性病原体定义,指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。体液：是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体。,艾滋病医学全名为:获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS)艾滋病（AIDS）：由艾滋病病毒感染人体后，经过510年潜伏期，导致机体免疫功能丧失，临床出现
2、机会性感染和肿瘤症候群。是一种具有慢性传染性、致死性的性病。病原体：艾滋病病毒（HIV-1和HIV-2）,艾滋病的基本知识,艾滋病毒,高危人群,艾滋病病毒感染者的密切接触者（如与HIV携带者经常有性接触者）艾滋病病毒感染者的子女（如HIV感染母亲所生婴儿）多性伴：卖淫、嫖娼经常静脉注射吸毒者、经常输血及血制品者（如血友病人）艾滋病病毒感染的管理人员，医务人员、监管、公安等,艾滋病病毒生命力很弱，只能存活于血液中，离开适宜的条件立即死亡。离体病毒，在凝固的血液中不能长期存活。蚊虫叮咬不会传染艾滋病就是因为这个原因。,艾滋病病毒（HIV）特点,卡波西肉瘤,皮肤疱疹,淋巴结肿大,卡氏肺孢子虫肺炎,长
3、沙市艾滋病疫情 长沙市自1992年发现首例HIV感染者至今截至2015年10月31日，全市各类医疗卫生机构从各类人群监测中筛查发现累计报告五千多例HIV/AIDS，因男男性行为感染的约2000人，其中大学生约占30%。据了解2012-2015年长沙市初中生高中生新发HIV感染者有7例。,长沙市艾滋病疫情,男:女=1:0.42年龄以1849岁为主，占90.4；最小年龄2岁，最大年龄73岁职业分布 分布较广，但以农民工最多，占27.1%，其次为无业人员，占14.6%；学生占5%.,17,1、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物；含HIV的实验室标本、生物制品、器官等；被
4、含有HIV的体液/血液污染的医疗器械、物品等。2、有潜在感染性的体液：感染者/病人的脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液等。,HIV职业暴露源的类型,丙肝知识：丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是由丙肝病毒（英文缩写HCV）引起的一种传染病，对健康和生命危害极大。丙肝是可防可治的。丙肝病毒主要侵犯肝脏，可导致慢性肝炎，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大。血液传播是丙肝最主要的传播途径（全国多例的血透门事件），特别是共用针具静脉注射毒品。输入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未经严格消毒的针具以及医疗和美容器械等可导致经血传播。共用剃须刀和牙刷、纹
5、身和穿耳孔等行为都是潜在的经血传播方式。,丙肝知识：与丙肝病毒感染者进行无保护的性行为可以引起传播。有多性伴性行为的人，感染丙肝的风险更大。感染丙肝病毒的孕妇约有5%-10%的可能在怀孕、分娩时将丙肝病毒传染给新生儿。确诊丙肝的主要依据是血清中丙肝病毒核糖核酸阳性，或者丙肝核心抗原阳性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到丙肝病毒核糖核酸（英文简称HCV RNA）。如果只是单纯的丙肝病毒抗体阳性（排除HCV RNA假阴性），说明曾经感染过丙肝病毒，但机体已经清除了丙肝病毒，只需定期随访观察。,丙肝知识：1.全球HCV感染率约为3%，每年新发丙型肝炎病例300-400万，约有1.5亿慢性丙
6、肝患者，估计每年有35万人死于丙肝相关的肝脏疾病2.全球HCV传播的最主要危险因素是静脉注射吸毒和医源性感染。3.典型的暴发疫情 美国：2008年-2011年期间，在美国发生了13次丙肝暴发。7次暴发发生在门诊，5次暴发发生在血液透析中心，一次暴发与药品分发有关。暴发确认后，80,649人接受筛查，102人被诊断感染,丙肝知识：我国：2009-2013发生我国丙肝“聚集性疫情”8 起。疑似原因：安钠加注射1起，既往有偿供血2起，医源性感染3起，无明确途径2起；感染时间：既往感染长期累积7起，新近集中感染1起；与卫生机构诊疗行为有关联3起，与既往有偿供血有关联2起，与既往安钠加注射有关联1起，不
7、能明确感染途径2起，初期均有舆情推动，4起因很快查清未扩大，其余均影响较大。,所有HCV感染的高危人群均应及时做筛查,1、1987年以前曾输入过凝血因子的血友病人、1992年以前曾接受过输血治疗的病人；2、有静脉吸毒史者、HIV感染者；3、不明原因的转氨酶升高者；4、接受过器官移植者，接受血液透析者；5、HCV感染母亲生育的孩子；6、从事卫生保健、急诊医学和公共卫生工作的人员在暴露于HCV阳性血液后。,聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗方法,急性丙型肝炎建议开始抗病毒治疗（Peg-IFN-12周至24周)。慢性丙型肝炎如ALT反复升高，或肝活检显示G大于/等于2 或C大于/等于2，应开始抗病毒治疗.
8、Peg-IFN-2a 180ug 或Peg-IFN-2b 1.0-1.5ug/Kg,每周一次皮下注射，联合每天口服利巴韦林800-1000mg；治疗12周或24周后进行评价，有效者继续治疗24周或36周；停药后随访24周或48周检测病毒学反应。治疗期间应注意防治副反应。,聚乙二醇干扰素治疗相关的不良反应,1.流感样症状：乏力、头痛、发热、肌肉疼痛和寒战 2.血液系统不良反应：贫血、粒细胞减少、血小板减少 3.自身免疫反应：甲状腺功能异常（甲亢、甲减等）4.精神性不良反应:抑郁（情绪不佳、焦虑、自杀等不良行为、乏力、厌食等）5.皮肤不良反应：皮疹、瘙痒、注射部位反应、脱发、眼部问题 6.消化道不
9、良反应：恶心、腹泻、体重减少、脱水、味觉改变、口腔溃疡等,聚乙二醇干扰素治疗相关的不良反应,7.肾脏不良反应：轻度蛋白尿、血肌酐、BUN升高等 8.肺病不良反应：咳嗽，甚至呼吸困难 9.眼部不良反应：结膜下出血、视网膜出血等 10.心血管系统不良反应：心律失常等 11.肝脏损害：自身免疫性肝炎所致 12.过敏反应：荨麻疹、斑丘疹、口唇疱疹等,利巴韦林治疗相关的不良反应,溶血性贫血 致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均 应采取避孕措施,30,职业暴露的高危人群,外科、口腔科、妇产科等医生；护理人员；实验室技术人员；尸检人员；警务人员。,31,皮肤或粘膜有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒
10、量,职业暴露感染的条件,职业接触（职业暴露）定义,职业接触 Occupational exposure 指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。,职业暴露：医务人员独领风骚,病人怕手术、怕打针，怕痛怕命没了！医务人员怕什么？看不见的东西,常见血源性病原体乙肝丙肝艾滋病梅毒淋病,职业暴露,中国成世界感染乙肝病毒人数最多国家,（2010年12月17日来源：科技日报）中国是全世界感染乙肝病毒人数最多的国家，近1亿人，全世界3.5亿至4亿的慢性乙肝病毒携带者中有超过1/3的人在中国，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中
11、约有23千万人为慢性乙肝患者。目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙型肝炎导致的肝脏损害和肝癌。,丙肝发病统计数,据介绍，丙型肝炎一直是一个世界性的健康难题，据世界卫生组织最近的一项专题报告指出，自1989年医学界发现丙型肝炎病毒以来，全球已有1.7亿人受到感染，发病率为3.1。而在中国，丙型肝炎的发病率为3.2，也就是说全国约有34千万人是丙肝患者。而据美国胃肠病学会在今年一项18岁以上成人的调查中发现，在美国，丙肝病毒感染者人数是艾滋病毒感染者的4倍，该调查预测，照此数字推算，到2010年，死于丙肝病毒的人数将要超过死于艾滋病毒感染的人数。,梅毒疫情快速上升发病数居传染病第三,2009年，
12、梅毒报告病例数在我国甲乙类传染病报告中居第三位。卫生部有关负责人指出，梅毒可通过性、血液和母婴途径传播，感染后只要及早发现并进行规范治疗是可以治愈的。梅毒与艾滋病有着相似的传播途径，感染梅毒会促进艾滋病的传播。为此，中国预防与控制梅毒规划（20102020年）明确，将梅毒控制工作纳入艾滋病防治管理机制中，将梅毒监测检测信息纳入全国艾滋病综合防治信息系统管理，推动两者的联合防控。,2004-2014年，全国累计报告艾滋病职业暴露8339例。主要呈现以下三个特点：一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自2008年起每年报告例数均在900例左右。二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。三是经过及时处置和
13、预防性用药（约77.4%的暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。,艾滋病纳入职业性传染病类别,根据国务院领导同志指示精神，2013年，卫计委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会调整印发了职业病分类和目录，将“艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入职业性传染病类别。为规范职业暴露感染艾滋病病毒的处理程序，并为艾滋病职业暴露诊断提供依据，保障医疗卫生人员及人民警察等人群权益，国家卫生计生委组织有关专家，在广泛征求各方面意见的基础上，制定了职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,作为职业病诊断与鉴定管理办法的配套文件。,艾滋病纳入职业性传染病类
14、别,1891名不同类型职业暴露感染比例,医务人员常见意外事故原因,针刺伤:医务人员被针或锐器刺伤率达88.85%，健康的医务人员患传染病8090%是由于针刺伤造成的,针刺伤后感染的危险程度,血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV 感染率6%30%HCV 感染率1.8%HIV 感染率 0.33%,国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。针刺伤时只需0.004ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV,0.33%几率的遭遇,2006年一个周五下午，中国医学科学院输血研究所卫生部艾滋病确诊实验室刚上班，一个20多岁的女孩来到实验室，女孩的面容憔悴，满脸惶恐，她怯生
15、生地告诉实验室工作人员：自己是四川某县的一名护士，在医院注射室工作。今年7月，她给一个患者打针，刚把针头拔出来，一个朋友和她开玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大惊之下，拿针的手一哆嗦，刚拔出来的针头顺势就扎进了自己手上的肌肉里。后来，她才从医生那里知道，那个病人是艾滋病感染者。得知这个消息，她欲哭无泪。作为护士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三个月后才能检查出来。接下来的日子，她每天都在忐忑不安中度过，每天她都祈祷，希望不要被HIV“选中”。半个小时后，检测结果出来了：阳性。“这个女娃娃太不幸了，针刺感染艾滋病病毒的几率为0.33%，怎么就被她碰到了？”实验室主任汪学纯也是一声惋惜的感叹。据
16、说现在，她消失在了人群中，渴望象正常人一样生活,01,02,防护意识的淡漠防护知识缺乏医护人员人手少,国内职业防护的政策法规管理层对职业防护重视不够缺乏一个严格的职业防护管理体系：人员培训流程的落实事故的报告结果的反馈降低防护成本减少劳动保护,国内职业防范现况,职业暴露的类型,医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀锐器伤是血源性疾病主要传播途径 医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,医务人员职业暴露的原因：(n=1891)调查时间：1983年8月1993年7月,手术中传递剪刀及刀片,缝合,职业暴露常见原因,切割,将血样标本注入试管中,
17、抽血：拔出针头时,职业暴露常见原因,抽血,分离输液器时,经常发生在患者或其他人员突然移动时,收拾手术污物,职业暴露常见原因,直接接触,锐器误伤,职业暴露危险,52,对职业暴露的危险性认识不足（不少人存在着侥幸心理，认为艾滋病是感染性疾病科和疾控部门的事，自己不可能接触到HIV/AIDS）。担心增加成本而不注意配备必要的防护设备。因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。缺乏职业暴露预防知识，在发生暴露后不能及时采取适当的处理措施。,发生职业暴露的原因,安全教育 标准预防 安全操作 注射疫苗,预防血源性病原体传播方法,普遍预防原则,是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或
18、体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。,标准预防,根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。,标准预防的基本特点,隔离的物质:标准预防隔离的物质不仅包括病人的血液、全部体液，还包括病人的分泌物与排泄物等。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；预防的对象:强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；隔离的方法:根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。其重点是“手卫生”。,洗手和手消毒戴手套面罩、护目镜和口罩，并穿防护衣重复使用的医疗
19、仪器设备被服环境控制预防针刺伤医疗废物处理,标准预防措施,个人防护装备,口罩护目镜面罩,保护自己及他人！,59,个人防护用品选用条件,1.当劳动者的手可能接触血液、其它潜在污染物、粘膜或破 损的皮肤或进行血管穿刺，处理或接触污染物或被污染的表面时，应戴手套；当一次性手套（如外科或检查用手套）被污染、撕裂、刺破或失去防护功能时，应尽快更换；严禁一次性手套重复使用；非一次性手套必须经消毒后方可重复使用，一旦破损应立即丢弃。,60,个人防护用品选用条件,2.当可能发生血液或其它潜在污染物喷溅、洒落污染眼、鼻和口时，应同时佩戴口罩和护目镜或面罩。3.可能发生职业接触时，应穿着工作服、围裙、隔离衣、手术
20、衣或其他适宜的防护服，穿戴何种防护服根据接触程度而定。4.可能发生大量的血液或潜在污染物污染时（如尸检、矫形外科和产科），应穿戴手术帽、鞋套和/或工作鞋。,工作中预料会有血液或体液溅出，应戴上防护眼罩，穿不渗透防护服或围裙。地面、墙壁、家具上被血液或污染体液弄污时不能直接用抹布或拖把去擦。应先用1：10的漂白水浸渍在血渍上15至30分钟，然后戴手套用抹布去擦。记录及报告所有血液体液暴露的情况。,职业暴露感染的预防措施,职业暴露感染的预防措施,检验标本应放在带盖的试管内（不易破碎试管或容器），再放在密封的容器内送到化验室，以防标本在送的过程中溅撤在外面。手持化验标本时应戴手套。所有废弃的医疗废物
21、包括一次性的锐利器械、各种废弃的标本、感染性敷料及手术切除的组织器官等，应放在有生物危害标记的黄色塑料袋或专门容器内，送往规定地点进行焚烧处理。,不把用过的利器传递给他人。操作的环境要宽敞，光线要充足。针头在使用后切勿用双手重新套上针帽。应将针头放置在固定的容器内，然后丢弃。勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。污染的锐利废弃物应在第一时间妥善处理。,职业暴露感染的预防措施,预防锐器伤的原则,丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；禁止手持针、刀片等锐利器具随意走动；禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递；禁止将针头等锐利器具回套盖帽；使用者必须将用后的缝合针、刀片、针头等锐利器具
22、直接投入专用锐器盒中。,未使用前状态,防锐器伤,使用完毕状态,使用完毕状态,回拉推杆注射针自动回缩到筒内,减少污染保护操作者不受意外伤害,折断推杆使注射器失去再使用意义,使用完毕状态,整个过程中应从容不迫,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、戴手套,职业暴露感染的预防措施,将输液导管与无针系统连接,使用真空采血系统,在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递,职业暴露感染的预防措施,禁止将针头放置在床边、小车顶部,应用重新盖帽装置,禁止双手重新盖帽,职业暴露感染的预防措施,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,尖锐物收集箱应放在使用处,不用手移去注射器针头,职业暴露感染的预防措施,注意：应将截断的
23、针尖倒入耐针扎的容器中，避免在操作过程中暴露感染!,确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方,职业暴露感染的预防措施,74,接触后预防的定义,接触后预防 Post-exposure prophylaxis在接触可血源性病原体的血液或其他体液之后，应立即采取的一整套预防控制措施，包括应急处理、对接触源的评价、对接触者的评价和接触后预防措施、咨询与随访等。,职业暴露处理原则,及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则,步骤1：局部紧急处理 步骤2：报告与记录 步骤3：暴露的评估 步骤4：暴露后预防 步骤5：暴露后随访,职业接触后的处理步骤,镇静迅速、敏捷地按常规脱去手套；健侧手立即从近心
24、端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出；禁止伤口局部挤压，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环流动净水充分冲洗；0.5%碘伏消毒。皮肤污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤.粘膜污染NS反复冲洗,处理步骤1：局部紧急处理,处理步骤2：报告与记录,及时报告主管部门，报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）；处理方法及处理经过 填写针刺伤报告表(医院感染监控管理系统),暴露者的易感性,暴露类型,暴露源情况,HBV疫苗接种及反应 查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在24小时内）等,HBsAgAnti-HBcAnti-HCV
25、Anti-HIV,皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露,处理步骤3：暴露后危险程度评估,抽血时双人证明,一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,职业接触（暴露）级别分为三级,二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。,三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为
26、深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,HIV抗体+、滴度低、无临床症状、CD4计数正常者,HIV抗体+、滴度高、有临床症状、CD4计数低,不能确定暴露源是否为HIV抗体+,医务人员 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HBsAb10mIu/ml 病 源 HBsAg(+)HBsAg(-)医务人员 24小时内立即接种 完成乙肝疫苗接种 HBIG0.06ml/kg 定期追踪 完成乙肝疫苗接种（0、1、6月）病人如有黄疸一月 后复种HBIG 定期追踪,处理步骤4：HBV暴露后预防,医务人员 接种过乙肝疫苗HBsAb10mIu/ml 病源 HBsAg(+)HBsAg(-)医务人员 24小时内立即接种 定期追
27、踪 HBIG0.06ml/kg 定期追踪,处理步骤4：HBV暴露后预防,病 源 HCVAb(+)HCVAb(-)医务人员-干扰素 3天 定期追踪 定期追踪6-9月,处理步骤4：HCV暴露后预防,没有推荐采用接触后预防措施,处理步骤4：HIV暴露后预防,开始给药时间及持续时间：HIV暴露后预防开始用药时间越早越好(4h内)，最好 不要超过 24-36 小时 超过1-2周仍应给药：动物实验结果不一定适于人 考虑到急性HIV感染亦需治疗 给药持续时间为28天,预防性用药的实施,医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。符合服药条件者应尽早服
28、药，越早越好。(4h内)，最好要超过 24 小时一旦服药，应坚持全程（28天）服用，切勿随便停药。,处理步骤4：HIV暴露后预防,基本用药程序 2种抗逆转录酶抑制剂,强化用药程序2种抗逆转录酶抑制剂+1种蛋白酶抑制剂,疗程：28天,长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射2周。对青霉素过敏者可选红霉素等。,处理步骤4：梅毒暴露后预防,其他,接触的锐器为带有锈迹的金属，建议咨询外科医生确定是否注射破伤风血清。,HBV：暴露后3月、6月后检测 乙肝五项、ALT。HCV 暴露后 4-6月内复查抗-HCV和ALT。如想早期诊断HCV感 染，应在接触 4周6周 后检测 HCV-RNA。HIV 暴露后4周，8周，3月，6月查抗-HIV 梅毒 停药后1个月、3个月进行血清检测USR,处理步骤5：暴露后随访,医护人员预防血源性疾病防护流程,95,做好保密和登记工作,做好保密工作避免社会歧视现象的发生。做好登记工作防止今后可能出现的法律诉讼 事件（备查）。登记内容风险评估专家建议在场的相关人员事故当事人签字。,谢谢！,
