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1、输血行为与输血安全,输血发展史,古人把血液和生命相联系，视血液为一种赋予生命的力量。早在1665年英国牛津大学医生Lower首先将一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。这一实验证明了输血能够救命,英国医生Blundell首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。早期输血不是建立在理性基础上，也不是用于失血或贫血的治疗，而是带有浓厚的宗教或迷信的色彩，以为输血可能改变行为或使人返老还童。,至19世纪末之前，由于没有血型方面的知识，输血中出现致命的事故，归因于血管内凝血，当时输血既不安全，也难以获得应有的效果。输血医学以一项真正的、里程碑式的发现开始进入2
2、0世纪。,1900年维也纳大学助教Landsteiner发现了ABO血型，此后他又相继发现了M、N、P、Rh血型系统，使人类输血得以建立在一定的科学基础之上，输血技术开始成为临床治疗不可替代的有效手段。,随着输血实践的增多，输血一方面在治疗中特别是对失血性疾病的救治发挥了前所未有的作用，另一方面也出现了不少不良反应和致命的事故。这对输血技术的发展提出了新的挑战，推动了输血医学奇迹般的创新。,新技术应用血液免疫学发展,输血案例1,时空连线2007年1月19日，河南省的泌阳县老河乡，2006年12月3号，生活在那儿的寇娜，她在乡卫生院，在剖腹产生孩子的时候，医院把她是0型血检测成了B型血，这样的一
3、次 输血，差点要了命。,输血案例2,事件回顾：2008年10月9日中午十二时左右，济阳患者董明霞由于引产大出血在齐鲁医院三楼的妇产科进行抢救。由于孕妇是RH阴性O型血，而这类血型常稀有，当时孕妇大约需要至少4000ml的血液，而医院说这种血液冻着呢，解冻要6个小时的时间.,思考？,经过6个多小时等待后，引产大出血的济阳患者董明霞最终于9日下午不幸去世。,链接,2008年陕北某大医院2009年某县医院2009年 等等.,输血行为与输血安全,、病人什么都需要，所以要输全血 街头采血-检验合格-出库-医院-输血前检测-临床输注 时间上，成分上-凝血因子，治疗量为分离的血小板，全血能达到吗？要求血分离
4、的白细胞天，全血能达到吗？风险：发热反应 传播疾病,输血的误区#,、输点血增强抵抗力“抵抗力”细胞免疫；体液免疫 细胞免疫：效果？有弊无利（）；单一供者，分离天 体液免疫：杯水车薪！有效量 全血（）仅含，,、虽然全血中某些成分达不到治疗量，输进去反正没坏处。有好处吗？免疫（发热，破坏）病毒存在于中 免疫 血浆过敏 传播疾病风险（窗口期）,、病人衰弱，输点血补充营养 每天最低需要蛋白质 血浆蛋白质 每天输全血（血浆）补充蛋白质合算吗？,、亲属的血干净 亲属与病人可能“半相合”供者淋巴细胞 在受者体内存活 尤其免疫功能低下者，如肿瘤，,输血的认知,输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；人到人的完整路
5、径；目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转变；临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科.血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。,输血的目标：安全和有效输血有风险 a.血传病毒：HBV、HCV、HIV b.输注的血液不相合；c.不合理的输血方案；d.其它,安全有效的输血服务：极低的病毒感染几率；提供最相合的血液；合理的输血方案；全程控制和管理。,如何改进？,定标准 中华人民共和国献血法 临床输血技术规范 血液制品管理条例 医疗机构临床用血管理办法 血站管理办法血站基本标准中国输血技术操作规程 采
6、供血机构与血液管理办法 等有效管理+督导建立质量管理体系质量管理体系+评价体系资源管理+有效输注输血时效+输注最小量+近期疗效+远期效果血液保护 科学合理地使用血液，安全有效的输血,每年全省督导检查各地市的专项检查医院临床输血委员会督导检查培训医务人员的培训自律,输血监测及记录,输血效果评估,血标本的采集,输血申请,输血前核对,输血相容性检测,临床输血管理,建立质量管理体系-环节控制,输血前的思考？,期望病人输血后获得怎样的改善？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替代和氧气。对该病人来说，通过输血传播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子风险有多大？如果
7、该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？,.,重新认识,慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要Hb及HCT的高低不是决定是否需要输血的唯一指标输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶和去氨加压素也被广泛应用。,外科输血探讨,1.新英格兰医学杂志上的一项多中心、随机、对照研究结果：Hb70 g/L接受输血者住院病死率更低 Hb100g/L即输血的患者2.国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，Hb 80 g
8、/L100 g/L之间的患者手术病死率最低；Hb100 g/L时病死率 Hb61 g/L者病死率,失血与输血,失血开始代偿,最大允许失血量轻度,大量失血重度,无症状/症状轻微能代偿什么都不用输,有症状不能代偿需输扩容剂,症状明显不能代偿需输扩容剂及红细胞,症状严重不能代偿需输扩容剂、红细胞、凝血因子及血小板,5001000ml,10001500ml,中度15002000ml,20003000ml,失血量和休克分度&临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量。诊断的难点：发现早期（代偿期）
9、休克症状；治疗的关键：及时扩容（而不是输血）。,病理生理,失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液)失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,病理生理,3.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；急性失血时血容量，组织间液。组织间液近似于晶体盐溶液*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。,病理生理,体液（约占体重60%),细胞外液20%,细胞内液40%,平衡,血管内5%,组织间液15%,（细胞内间隙）,血容量约体重
10、7%,正常成人血容量为7075ml/kg体重,体液间隙和体液分布,与输血有关的常用数据,血液：7-8%体重，70-80ml/kg血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细胞压积：24%氧供应方程式：供氧量=血红蛋白1.36饱和度心输出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min),早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；,大量失血？,2006年欧洲麻醉年会：1.24h丢失100%的循环血量2.3h丢失50%的循环血量3
11、.失血速度150ml/min4.失血达1.5ml/kg/min并大于20分钟,大量出血的病人，往往需要大量输血,大量输血？,12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于70kg者，24h内输入5000ml的血。24h全身血容量 3h内50%以上 成年人24h40单位红细胞制剂,大量输血问题？,2500ml患者即有出血倾向；5000ml，约1/3的患者有出血倾向；输血达7000ml时患者必会发生出血；凝血因子和血小板的稀释可能是导致出血的主要原因；,大量输血的原则,大量输血不宜输全血大量输血应合理搭配成份输血如何
12、搭配？,输血原则,1.失血量40%（2000ml）以上措施+新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。,手术及创伤输血指南1.血红蛋白100g/L，可以不输。2.血红蛋白70g/L，应考虑输。3.血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,内科输血指南用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状血红蛋白60g/L红细胞压积0.2,临床输血技术规范-附件三,手术及创伤输血指南-临床输血技术规范附件三,浓缩红细胞:用于需要提高血液携氧力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体或胶体应用。,血小板:用于患者血小板数量减
13、少或功能异常伴有出血倾向或表现。,手术及创伤输血指南-临床输血技术规范附件三,血小板计数100109/L，可能不输。血小板计数50109/L，应考虑输。血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,手术及创伤输血指南-临床输血技术规范附件三,输血的决策不是依赖相合性试验的结果，而是根据患者输血需求的评价；WHO规定：输血医技人员对实验结果有解释的义务，但不作输血决策；临床医生作决策；临床医生和输血医技人员必须进行良好的沟通；临床医生应该明白配血试验的操作内容和内涵；输血医技人员应向临床医生提供完整的信息。,谢谢！,
