2013呼吸机的使用与管理.ppt

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1、呼吸机的使用及管理,机械通气目的,呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。明确机械通气的目的，掌握适应症和应用指征。每天评估，当病情许可时机械通气应尽早撤出。,病理生理指征,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,临床应用指征,判断是否行机械通气的参考条件呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿

2、 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降 呼吸困难、呼吸费力,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症,机械通气方式 分类有创通气,无创通气,多功能呼吸机,专用无创呼吸机,呼吸机主要结构,湿化器,管路,吊臂架,人机面板,主机,空压器,气源,中心压缩氧气和空气,电源（开关）,机械通气模式和参数,何为通气的模式,模式是呼吸机的工作方式，是每一次呼吸周期中气流发生的特点。包括以下三个环节：吸气开始（吸气触发）吸气维持（流速波形）吸气向呼气的转换（呼气切换）,

3、通气模式所需具备的“三要素”,触发（Trigger）呼吸机触发时间触发病人触发压力、流速触发,切换（Cycle）时间切换流速切换,触发,切换,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,控制（Control）容量控制（定容型）压力控制（定压型）,容量控制（定容型）通气压力控制（定压型）通气,定容通气以“潮气量”为目标控制气流，完成通气定压通气以“压力”为目标控制气流，完成通气,定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式减速波形的定容通气和定压通气在临床效果上可能没有明显差异定容通气可以保证通气量定压通气能改善人机协调,“定容”好还是“定压”好？,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：指

4、令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。（由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换）。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,AARC推荐的分类,常用通气模式,辅助/控制通气（A/C）压力支持通气（PSV）同步间歇指令通气（SIMV）+PSV持续气道正压（CPAP）双水平气道正压通气（BIPAP),选择不同通气模式和参数的目的,改善通气改善气体的交换缓解呼吸

5、窘迫降低呼吸氧耗，缓解呼吸肌疲劳改善压力-容量关系、顺应性预防和治疗肺不张改善人机协调性预防进一步损伤保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性计划撤机,控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量或吸气压力水平、吸呼比和吸气时间）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,触发,切换,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,需要病人吸气触发呼吸机，呼吸机送气是强制性的，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，触发呼吸机后的通气方式（潮气量或吸气压力水平、吸气流速或吸气时间）完全由

6、呼吸机控制,辅助通气（assisted ventilation）,触发,切换,控制,呼,呼,吸,吸,A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。分类：A/CVC和A/CPC,辅助-控制通气（A/C）assist-control ventilation,容积控制通气（VCV）,调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E,吸气流速特点：定容 保证VT和MV；利于呼吸肌休息。不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足。,调节参数：压力控制水平（Pi）,

7、Ti，RR,I/E，FiO2，压力上升斜率。特点：定压 气道峰压低；改善气体分布和V/Q需不断调整压力水平，以保证VT和MV补偿漏气。,压力控制通气（PCV）,辅助/控制通气（A/CMV）,流速(压力)或时间触发 容量或压力控制 时间切换基本参数与触发相关触发灵敏度、频率与控制相关潮气量、吸气流速、波形吸气压与切换相关吸气时间、吸呼时比,压力支持通气（PSV）,吸气达到触发标准后，使气道压很快达到预设压力水平并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%）时，吸气转为呼气。调节参数：FiO2、触发灵敏度，压力支持水（PS）、呼气触发灵敏度（ETS）。,触发,切换,控制,呼,呼

8、,吸,吸,压力支持通气 呼气触发灵敏度,0,100%,40%,10%,10%,1%,呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点.例如,对呼气阻力较高的患者,应将呼气触发灵敏度设置较高,以确保有充分的呼气时间,5%,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,压力支持通气（PSV）,该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。在吸气时给予压力,效果是增加潮气量,潮气量由病人和机器共同决定,呼吸频率由病人自己决定用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,PSV,#,PSV和PCV的异同,定压模式通气模式：PCV控制模式，P

9、SV支持模式切换方式：PCV时间切换（机器）PSV流速切换（病人）,SIMV+PSV（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support）,SIMV(VC)+PSV 和 SIMV(PC)+PSV,SIMV(Volume-Targeted Ventilation),Spontaneous Breaths,SIMV(VC)+PS(Volume-Targeted Ventilation),Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,SIMV(PC)+PS(Pressure-Targeted

10、 Ventilation),PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time(sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,CPAPPEEP,Spontaneous Breath,Time(sec),CPAP,Time(sec),Flow(L/m),Pressure(cm H2O),Volume(mL),Set PC level,Time(sec),SIMV+PS+PEEP(Pressure-Targeted Ventilation),Set PS level,PEEP level,CPAPPEEP,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。一定水平的P

11、EEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低。对抗内源性呼吸末正压（PEEPi），利于改善通气。功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，V/Q改善。弥散增加。,高PEEP的副作用,1 血流动力学产生不利影响；2 肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。,双水平气道正压通气（BIPAP）,时间触发 压力控制 时间切换基本参数高、低相压力高

12、、低相压力持续时间BIPAP=双水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸-呼周期无必然联系,如何理解和选择机械通气模式？,理解每一种机械通气模式的原理、特点依据患者的病理生理状态选择模式 提供最佳通气和氧合 最大程度降低机械通气对机体的不利影响模式选择个体化关键在于：使用者的理解程度，熟练程度，使用经验,参数设置与调整,触发灵敏度（Trigger）呼吸频率（f）吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E）吸氧浓度（FiO2）呼气触发灵敏度（ETS）呼气末正压（PEEP）,吸气流速（Flow）定容：强度、形式定压：强度、形式 吸气流速波形潮气量（Vt）吸气压力（Pi）

13、吸气上升时间Rise time(Ramp),触发灵敏度,压力触发灵敏度-0.5至-1.5cmH2O流量触发灵敏度 1-3L/min 既要减少呼吸功又要防止伪触发,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,依不同模式和病情而各异呼吸频率一般12-20次/min,吸气压力（inspiratory pressure,Pi）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况调节，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O以内，30-35cmH2O。,吸气上升时间或斜率,潮气量（Tidal Volume,TV）,TV依标准体重设定，范围6-12ml/kg体

14、重。目前多设为8-10ml/kg体重。TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量，过度肺充气。,吸气时间和吸呼比,吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E）Ti 0.81.2秒I:E 与f及Ti有关吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）吸呼比一般选择1：1.52.0有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5必要时，可应用反比通气12：1。,流 速 波 形,减速波与方波波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，更符合生理。,吸入气氧浓度（FiO2）,能达到目标氧合的适宜浓度注意避免氧中毒PaO2

15、60mmHg时的最低FiO250 O2应警惕氧中毒60%24小时70%12小时80%6小时90%4小时100%1小时,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),先给3-5cmH2O的PEEP（生理性PEEP），以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气降低气道压，有利于呼气神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置基本维持换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP改善换气,报 警 界 限设置,潮气量

16、、每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置潮气量、每分通气量的上下20%-30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cmH2O左右，一般40cmH2O以下。,常见报警处理,1，设备因素(呼吸机及附件、气源）2，患者因素3，医护人员操作不当（不规范、参数不合 适）只要报警需及时处理！,无创正压通气,用于无创通气呼吸机的特点,具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持具有“漏气补偿”功能可提供持续高气流量保证漏气状态下的人-机同步,涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机”低压力高流量，漏气补偿较好模式较少监测功能简单若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气,可用于无创机械通气的呼吸机

17、-1,可用于无创机械通气的呼吸机-2,危重症呼吸机（critical care ventilator)“传统有创呼吸机”模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机安装无创机械通气软件（漏气补偿）,无漏气补偿功能的呼吸机仅能用于有创机械通气有漏气补偿的呼吸机可用于无创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气,小 结,从另一个角度理解呼吸机,无创正压通气（NIPPV）患者的选择,有自发性呼吸有足够的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定,病人教育,NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除

18、的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,人机连接界面的选择和连接,鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定。,鼻罩与鼻面罩的优缺点,优 点鼻罩 死腔小（约105ml）；发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服；轻症呼衰患者首选；鼻面罩 漏气较少；血气改善较快；重症呼衰患者首选；,缺 点张口呼吸时易漏气，降低疗效；死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；,无创通气的模式,CPAPS/T注：BIPAP（

19、见于有创）BiPAP（见于无创）,CPAP（持续气道正压）,吸气相和呼气相压力相等生理学效应相当于PEEP增加功能残气量，改善氧和抵消PEEPi，减轻吸气功耗,P,t,S（辅助通气模式）,P,t,S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。人机协调性好,T（控制通气模式）,P,t,T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。,S/T（辅助控制通气模式）,P,t,S/T模式为S和T模式的组合，即病人自主呼

20、吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。S/T模式实质为PSV/PVC+PEEP。,无创通气的参数,触发相关（I-trigger）病人触发用于S 时间触发【呼吸频率】用于T控制相关吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（Rise Time）切换相关（E-trigger）流速用于S 时间【吸气时间（Ti）】用于T吸气压力上升时间（Ramp）氧浓度（FiO2）,吸气相气道正压（IPAP）,为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟

21、逐步增加至合适的水平大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效应型呼衰时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调PS=IPAP-EPAP,有创与无创机械通气的关系,有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接,无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接,有创呼吸机气管内导管管路密闭,无创呼吸机口/鼻面罩管路漏气,呼吸机治疗期间的监测,基本监测血气分析：前、中、后胸片：人工气道的位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断循环状态呼吸形式呼吸机的监测：压力、流量、容量效果观察,

22、机械通气直接引起的并发症,通气不足通气过度或呼吸性碱中毒气压伤低血压、休克、心输出量减少胃肠充气膨胀肺不张深部静脉血栓形成卧床感染,撤离呼吸机的指征,病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除或改善。呼吸功能明显改善 血气分析稳定水、电解质及酸碱失衡得到纠正。肝、肾功能正常。循环稳定影像学指标,撤机的标准,1.氧合指标：FiO 60 mm Hg,或 PaO/FiO 200;2.通气指标：血气分析示：PaCO35-45 mm Hg pH 为 7.3-7.45;3.呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。(SBT)每分钟通气量（MV）：MV 5L/分，但 105 撤机困难。,呼吸机撤离

23、的方法,直接撤离：降低条件停机、拔出人工气道 分次或间断撤离（1）改变通气模式及呼吸机条件（2）间断脱机（3）拔除人工气道 有创无创撤机 严密观察病情,呼吸机的保养与消毒,？维护贵重医疗设备医疗抢救设备,？消毒患者病情严重，机体抵抗力低下大量广谱抗生素和激素的长期应用正常呼吸道防御功能的削弱,日常常规更换消毒撤机后的终末消毒,需要清洁的呼吸机部件主机外壳压缩泵的外壳人机面板过滤网湿化器的电器加热部分传感器,需要消毒的呼吸机部件 管道 螺纹管 接头 积水杯 湿化罐 呼气阀 过滤器 病人端传感器,呼吸机的管理,1.提高认识，加强呼吸机的维护和管理。2.要设专人管理，专人使用。3.要做到防热，防潮，防震和防腐蚀。4.避免呼吸机带故障运行。5.严格使用登记。6.充分发挥临床人员的作用，定期培训。7.自检、备用，保证机器性能完好。,使用呼吸机对专职人员的要求,熟悉呼吸机的结构，性能建立方便的维修联系方式详细了解呼吸机的消毒要求熟悉呼吸机管道上冷凝水的正确引流方法正确排除呼吸机的故障做好记录,谢谢！,