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1、产后出血 广元市妇幼保健院妇产一科 王毅,产后出血,定义与诊断原因与高危因素预防处理产后出血的输血治疗防治流程图,定义与诊断,早期：胎儿娩出后24小时内失血超过500ml，剖宫产时超过1000ml称为产后出血。严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血1000ml。难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 晚期：产后24小时到产后6周发生的子宫大量出血。,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对
2、不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量（kg）x7%（1+40%），或非孕期体质量（kg）x10%。,失血量的计算：,称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.05 容积法：利用专用产后结血容器测量。面积法：血液浸湿面积按10 x10cm为10ml。即1cm为1ml。,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml）占血容量（%）0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5
3、070休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.54 0.02）,血红蛋白估计失血量,血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。重症产后出血情况包括：出血速度150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量 返回,病因,子宫收缩乏力（70%90%）胎盘因素（10%）软产道损伤（20%）凝血功能障碍（1%）,四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。,返回,预防：,（一）注意产前保健
4、（二）积极处理第三产程 1.预防性使用宫缩剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3.预防性子宫按摩,（一）注意产前保健,产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。返回,（二）积极处理第三产程,1.预防性使用宫缩剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3.预防性子宫按摩,1.预防性使用宫缩剂：,是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩宫素10
5、U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（4050 min），起效快（2 min），给药简便，100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。,1.预防性使用宫缩剂：,麦角新碱：0.2mg肌注（有心脏病者、妊高症者慎用）；米索前列醇：1-3片顿服或塞肛欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug肌注 返回,2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,最新的研究证据表明，胎儿娩出后13 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I级证据）。控制性
6、牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I级证据）返回,3.预防性子宫按摩,预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（I级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,（二）积极处理第三产程,产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。返回,（一）子宫收缩乏力的处理（二）产道损伤的处理（三）胎盘因素的处理（四）凝血功能障碍的处理,针对产后出血原因的处理：,（一）子宫收缩乏力的处理,加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法原则
7、：先简单、后复杂；先无创，后有创。处理：1.子宫按摩或压迫法2.应用宫缩剂 3.止血药物 4.手术治疗,1.子宫按摩或压迫法,经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂,（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min
8、。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制在60 U内,2.应用宫缩剂,2.应用宫缩剂,（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。（3）卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2 000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者
9、禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。（4）米索前列醇：在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。,返回,3.止血药物,如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的
10、作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，1 d用量为0.75 2.00 g。返回,4.手术治疗,（1）宫腔填塞术（2）子宫压迫缝合术（3）盆腔血管结扎术（4）经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）（5）子宫切除术,（1）.宫腔填塞（纱布或水囊）,有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血
11、、手术准备，加强抗感染。,宫腔水囊压迫,（2）子宫压迫缝合术,最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者 返回,（3）盆腔血管结扎术,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者 返回,（4）经导管动脉栓塞术/介入,此方法适用于有条件的医院 返回,（5）子宫切除术,适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意：由于子宫切除时仍有
12、活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。,返回,（二）产道损伤的处理,缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（2448 h后取出）。1.如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳
13、定，在抗休克同时行还纳术。2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。返回,（三）胎盘因素的处理,胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。包括：1.胎盘滞留伴出血：2.胎盘残留：3.胎盘植入：4.凶险性前置胎盘,1.胎盘滞留,胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。常见：(1)宫缩乏力、膀胱膨胀引起胎盘滞留。(2)胎盘剥离不全:第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。(3)胎盘嵌顿:胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐形出血。处理：立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇
14、静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。,2.胎盘残留,对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔,3.胎盘植入,胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。,4.凶险性前置胎盘,如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采
15、用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。返回,（四）凝血功能障碍的处理,一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（5075）l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10 15 ml/kg。,（四）凝血功能障碍的处理,3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷
16、沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。,返回,三、产后出血的输血治疗,1.红细胞悬液 2.凝血因子 3.止血复苏及产科大量输血,1.红细胞悬液,何时输注红细胞尚无统一的指征，综合考虑来决定是否输注。一般情况下，血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白水平80 g/L,2.凝血因子,包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维
17、蛋白原等,3.止血复苏及产科大量输血,止血复苏（hemostatic resuscitation）强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml，胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血,3.止血复苏及产科大量输血,目前并无统一的产科大量输血方案，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。,返回,谢谢！,
