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1、1,南京医科大学第一附属医院 李 新 立,成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识,2,感染性心内膜炎定义,感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用,3,流行病学,欧洲每年3/10万10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比2：1最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌美国则以葡萄球菌感染增长率最高我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列,4,诱因,高危人群,必要条件,菌血症,基础心脏病,强调口腔、牙齿和皮肤卫
2、生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用抗生素,5,IE的高危人群,人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者曾患过IE的患者紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者,6,适用的检查和操作,口腔科操作前30 min需预防性应用抗生素呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素,7,口腔预防抗生素推荐,8,临床表现,复杂多样千差万别瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫
3、介导的疾病、血栓栓塞、血管瘤发热、食欲减退、消瘦、心脏杂音,9,血培养流程,10,血培养阴性IE的少见病原体检测,11,超声心电图诊断选择,12,其它检查技术,病理学检查是诊断IE的金标准直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法外科切除瓣膜或赘生物组织匀浆培养原位PCR技术,13,诊断标准-主要标准,主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:800,14,诊断标准-主要标准,
4、主要标准：（2）心内膜感染证据：心脏超声表现 赘生物；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜反返流,15,诊断标准-次要标准,（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据,16,确诊及疑诊,确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合
5、3条次要标准,17,临床疑似,发热伴以下表现应考虑IE：1、心脏内人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心脏病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血症的操作6、慢性心力衰竭证据,18,临床疑似,发热伴以下表现应考虑IE：7、新出现的传导障碍8、典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性9、血管或免疫学表现10、局部或非特异性神经学症状和体征11、肺栓塞和（或）浸润证据12、不明原因的外周脓肿,19,关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程 一般为46周，人工瓣68周或更长,抗生素
6、治疗原则,20,经验治疗,在血培养结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定者根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）治疗覆盖最常见的病原体,21,NVE，轻症患者,22,NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）,23,NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）,24,PVE，等待血培养结果或血培养阴性,25,金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）,26,NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏,27,NVE，甲氧西林、万古
7、耐药（MIC2mg/L）、达托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受万古,28,PVE，甲氧西林、利福平敏感,29,PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏,30,PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L）,31,链球菌心内膜炎,按青霉素对草链最低抑菌浓度敏感株：MIC0.125 mg/相对耐药株：MIC0.125 mg/L 而0.5 mg/L耐药株：MIC0.5 mg/L,32,肠球菌心内膜炎,对多种抗菌药物呈现固有耐药须联合用药，达到杀菌作用并减少复发粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌
8、敏感性更低,33,需氧革兰阴性杆菌心内膜炎,选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类菌株间差异甚大，宜根据药敏选择用药，疗程68周或更长HACEK组细菌宜选用三代头孢非产酶株也可选用阿莫西林/氨苄西林联合氨基糖苷类，疗程4周，PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。,34,Q热心内膜炎,常见5日热巴尔通体，其次汉塞巴尔通体血培养阴性联合庆大霉素和一种内酰胺类抗生素或多西环素治疗4-6周,35,巴尔通体心内膜炎,以急性发热、头痛肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等血培养常为阴性，可有瓣膜赘生
9、物治疗：多西环素联合氯喹或环丙沙星,36,真菌性心内膜炎,念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发,37,念珠菌心内膜炎,初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应610周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。,38,曲霉菌心内膜炎,首选伏立康唑，疗程4周以上，需监测血药浓度不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要,39,外科适应症,急诊手术：指24 h内的外科手术,40,外科适应症,亚急诊手术：数天之内的外科手术,41,外科适应症,择期手术：至少12周抗生素
10、治疗后的外科手术,42,IE并发症,神经系统并发症：发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗,43,IE并发症,急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等,44,IE并发症,风湿性并发症：有肌肉骨骼症状，可为IE的首发症状IE患者出现后背疼痛时应及时行脊柱CT或MRI检查,45,IE
11、并发症,脾脓肿：左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌5%长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%95%抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术,46,IE并发症,心肌心包炎：可致心衰IE并发室性心律失常提示心肌受累进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关化脓性心包炎常需外科手术引流假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高,47,IE入院评估,临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病
12、、肿瘤、常规抗生素治疗后仍持续发热及血培养阳性持续10 d以上并发症：心衰、肾衰、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、休克、无法控制的感染以及巨大赘生物（10 mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染,48,IE出院转归,与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡,49,IE出院转归增加复发的因素,抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染
13、转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性,50,特殊类型感染性心内膜炎,51,PVE,病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染,52,心脏置入电子装置IE,置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统
14、TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶,53,电子装置的移除,应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）推荐采用经静脉拔除电极导管的方法如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物25 mm，考虑外科手术,54,囊袋处理,尽可能彻底清除坏死组织及新生肉芽组织，必要时全麻下进行彻底止血，最好用电刀，局部渗血多者可伤口内涂抹凝血酶囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序为：双氧水甲硝唑液庆大霉素生理盐水，每一种液体至少冲洗23遍。一般不需放置引流条,55,右心IE,主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为
15、持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20 mm致反复肺栓塞,56,先心IE,常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉缩窄、马方并主闭和法四葡萄球菌及链球菌感染最常见预防,57,妊娠合并IE,发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术,58,谢 谢！,
