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1、手足骨科 黄静,一例拇外翻病人的护理,掌握拇外翻的功能锻炼,了解拇外翻解剖特点,熟悉拇外翻的病因及分型，治疗原则,掌握拇外翻的定义及临床表现,了解拇外翻治疗新进展,教学目标,姓名：朱金兰性别：女年龄：55岁床号：11床住院号：201606263诊断：双足拇囊炎,病史汇报,病史介绍,患者系双足大脚拐数十年，伴穿鞋困难及行走疼痛7-8年，双足拇趾外翻进行性加重，足拇趾内侧骨凸处穿鞋红肿，疼痛明显，左足更重，于2016年3月7日办理入院。体格检查：T:36.8，P：78次/分 R:20次/分 BP:135/85mmhg专科检查：双足拇趾明显外翻畸形，第一跖骨头内背侧凸起明显，局部皮肤发红无破溃。背侧
2、及内侧有压痛（+）。第二足趾近侧趾间关节形成皮肤硬结，压痛不明显，骑跨于趾与第三足趾上方，双足及第二跖趾关节背面及跖面压痛（+），足纵弓、横弓正常。既往史：既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病史。,3月7日患者入院后予入院知识宣教，积极完善各项检查。护理评估：疼痛评分4分；自理能力评分105分，Braden评分24分；Morse评分0分。3月15日在全麻下行“左足第一跖趾关节三维截骨矫形+韧带松解术，右足第一掌跗关节融合术”，术后于15:45返回病房；双足拇趾于八字绷带加压包扎中、敷料外观有少许渗血，监测：BP 14095mmhg P:80次分 R:18次分；镇痛泵应用中，抬高患肢，保留导尿畅，
3、医嘱予嘱其禁食水6小时，去枕平卧位6小时，并予抗炎、止痛、止血、护胃、促进骨折愈合、补液等对症治疗。护理评分：疼痛评分4分；自理能力评分50分；Brade评分20分；Morse评分10分。术后护理重点加强功能锻炼，消除肿胀并促进切口愈合，患者能积极配合治疗。患者切口愈合良好，予3月28日办理出院。,病史介绍,查 体,一般检查,局部检查,一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。,局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。,拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。,15度,一
4、、概 述,前后位观察和测量,拇外翻角（HVA)：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520 第1、2跖骨间夹角(IMA)：第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9，拇外翻时此角通常大于正常。,A为正常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。,术前X片,术前 LHVA 38.15IMA 15.3,术前X片,术前 RHVA 45.13IMA 20.23,术后X片,术后 LHVA 0.35IMA 4.18术后RHVA 10.91IMA 9.84,拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎。,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑
5、囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”,文献报道拇外翻发病率从250，差别很大女性发病多于男性，男女比例 约19115。,近节拇趾和远节拇趾组成趾间关节；第一跖骨头与近节拇趾组成第一跖趾关节；第一跖趾关节背侧的拇长伸肌腱；第一跖趾关节腹侧的拇长屈肌腱；止点在拇趾基底外侧、外侧籽骨的拇收肌；止点在拇趾基底内侧、内侧籽骨的拇展肌。,二、解剖,跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节,第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节,拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一
6、个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。,拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着,足背侧,足底侧,拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。,拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面。,一、鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,三、
7、致 病 因 素,致 病 因 素,二、遗传因素有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻,三、足部结构异常 第1跖骨内翻 第1跖骨过长 前足或拇趾的旋前 跖趾关节形态异常 扁平足,致 病 因 素,致 病 因 素,其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤,拇外翻，跖趾关节半脱位第一跖骨内翻，拇囊炎第2、3跖骨头胼胝第2趾锤状指第1跖趾关节骨关节炎,病 理,鞋的推挤及不平衡的肌力是拇外翻的可能诱因，它们均会加重拇趾外翻、第一跖骨内翻和第一跖骨籽骨关节脱位。,好发于成年人女性多于男性症
8、状最多为拇囊炎、疼痛第2、3趾锤状指以及胼胝痛注意：畸形与疼痛不成比例,临 床 表 现,1,外观拇趾外翻畸形，部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史,线摄片,有拇囊处红肿，疼痛，穿鞋行走受限,2,(1)拇外翻角15，第一、二跖骨夹角9以上,(2)第一跖趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成，严重者可产生骨性关节炎,(3)足拇的跖趾关节轻度脱位,诊 断,HVA25或（和）IMA13。拇趾跖趾关节对合欠佳，拇囊处疼痛。,HVA在2535之间，或（和）IMA在1316之间，拇趾跖趾关节半脱位，可伴有跖骨头下胼胝体疼痛，锤状趾畸形等。,HVA35，或（和）IMA16，拇趾跖趾关节脱位，可伴有其趾跖关节脱
9、位，伴跖骨头下胼体疼痛，锤状趾、叠趾畸形等。,分 型,四、治疗原则,保守治疗：1.常规治疗 2.辅助治疗 3.按摩疗法 4.家庭治疗,可以采取温水足浴或者热敷，缓解足部疼痛，促进血液循环。,专业人员操作可帮助改变变形骨的位置。操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛，可使患者改变行走的方式。,各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗。,医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药，或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症。,保守治疗,减轻局部压力，穿宽松的鞋。消肿止痛。使用矫形支具。功能锻炼。能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！,足拇外翻的各种支具治疗,手术治疗：目的,纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨
10、赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。,手术方式,软组织手术 1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧 带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。跖骨远端Chevron截骨术 1.于第1跖骨头内侧作水平位“V”形截骨，开口向近端，截骨后将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，切除多余骨 质，固定截骨面。2.利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度。,手术方式,Weil截骨术：转移性跖骨痛。第一趾骨近节Akin截骨术：趾骨内侧楔形截骨，两侧打孔，闭合截骨面，固定。适应症：DMAA增大且跖趾关节适
11、合者。可单独使用，纠正单纯趾骨外翻。多于其他手术后拇趾仍 有外翻时合用。不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人，可加重畸形。,第一跖趾关节融合术：跖趾关节骨性关节炎，对负重行走功能有一定要求者；Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。,适合关节手术选择,不适合关节手术选择,如何做好围手术期的护理,术 前,P1:3月7日 10:00知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 I:1、告知患者该疾病的相关知识及治疗方法。2、解释术前需要配合的注意事项。3、鼓励患者说出自己的需要，给予针对性处理。0:3月13日 09:00 患者已基本掌握疾病相关知识。,1、疼痛 2、有血液循环障碍的危险 3、生活自理
12、能力下降 4、有管道滑脱的危险 5、有切口感染的危险 6、知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识,术后护理诊断,P1:3月15日 17:00 切口疼痛（评分为4分,I:1、给予患肢抬高，利于静脉回流。2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。（Ns250ml+氯诺昔康8mg）3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼 痛时及时告知医护人员。4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注 意力。O:3月18日 10:00 患者主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。（评分为3分）3月19日 患者主诉主动活动时感到疼痛。（评分为2分）,P2:3月15日 17:
13、00生活自理能力下降（评分50分）,I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床单元清洁整齐舒适。3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。4、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足，鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：3月23日 15:00 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分,P3:3月15日 16:40 有管道滑脱的危险 评分为3分,I:1、妥善固定，防止受压、扭曲、折叠。2、教育告知病人注意事项。3、加强巡视，密切观察管道固定情况。4、悬挂防脱管标识牌。5、搬动病人时勿牵拉管道。O:3月18日 15:00 患者置管期间未出现脱管。,P4：3月16日 09:0
14、0 有血液循环障碍的危险,I:1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、足部肿 胀程度。2、评估患者疼痛的性质；3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀，不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节。4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。O:3月23日 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。,P5：3月16日 09:00 有切口感染的危险,I:1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生，协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。4、遵医嘱应用抗
15、生素预防伤口感染。（0.9%NS100ml+盐酸头孢替安1.0g 静脉滴入）O:3月28日 15:00 患者住院期间未发生切口感染。,3-4,I:（1）术后当天为防止损伤血管出血不易活动。（2）术后24小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动 功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动，防止神经肌腱粘连影响功能障碍。（3）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。（4）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈 合，去绷带固定，穿较宽松鞋,6个月内不允许穿 窄鞋或高跟鞋。,P6:3月16日 08：00 知识缺乏缺乏术后功能锻炼相关知识,O:3月23日 16:00 患者基本
16、掌握功能锻炼的方法。,（一）继续加强患肢功能锻炼，训练足趾外展内收屈伸肌群，加强足趾跖训练。（二）选用鞋头宽，鞋跟不宜太高，鞋跟高为2cm-4cm最佳.,出院指导,（三)脚趾甲避免修剪太短，预防甲沟炎的形成。（四）为预防骨质疏松，可每日到户外晒太阳1小时，或补 充鱼肝油或牛奶、酸奶等。(五）三个月内避免下肢负重，适当进行踇趾屈伸功能锻 炼，一个月后来院复查，我科随访。,出院指导,手术治疗新进展,拇外翻是临床的一种常见病，发病率很高，它不仅仅表现为跖趾关节的异常，拇外翻矫形手术方式多达130多种，在足踝医学比较发达的欧美国家，通过近20-30年的临床实践的总结，在拇外翻手术方式的选择方面，基本做
17、到了统一。（1）远端软组织手术：其手术要点在切除第一跖骨头内侧拇囊及增生骨赘的同时，彻底松解那些牵拉拇趾向外倾斜的肌肉、肌腱，该手术适合轻度拇外翻畸形。（2）截骨术：较大的畸形可以通过接近近端基底处截骨获得，而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗，其特点是暴露小、愈合快。远端截骨术常用于轻度/中度畸形，严重畸形为禁忌症。（3）关节固定术：用于治疗类风湿关节炎重度畸形，以及神经肌肉病，也可以作为拇外翻手术失败后的补救手术。（4）内镜/关节镜技术：应用内窥镜进行远端软组织手术治疗拇外翻，重点是改善足部的美观，优点包括：骨连接不正的风险降低，术后疼痛小、美观度提高。手术治疗的目的：主要是解除痛苦，对于无痛性或疼痛不剧烈的畸形不主张矫正，随着人们生活水平的提高，在欧美国家由于发病率较高，从而促进了拇外翻的研究进展。,谢谢聆听,
