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1、中国高血压指南,患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药物治疗，血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平5 mg治疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用，故来诊。既往吸烟史10年。血压：150/95 mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿,病例,生化：血脂：LDL-C：2.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L。血糖：5.0 mmol/L。尿常规正常。,辅助检查,该患者血压分级？,血压水平的定义和分级,该患者危险分层？,诊断,高血压病1级(中危),普通高
2、血压患者：140/90 mmHg,如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下,2009年基层版中国高血压防治指南,看看指南怎么说？,低盐低脂饮食 戒烟限酒 监测血压 药物 控制血压,治 疗,马来酸依那普利 10 mg qd吲达帕胺 2.5 mg qd,高血压治疗策略的转变,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,结合自身情况，判断血压控制目标,普通高血压：140/90mmHg伴糖尿病或肾病：130/80mmHg伴脑卒中：140/90mmHg 老年人高血压(收缩压)：150mmHg，如能耐受，
3、可进一步降低,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7)579-616.,降压的目标是多少？,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压药物治疗原则,降压药物应用的基本原则,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,常用的降压药物包括五类：1、钙通道阻滞剂2、血管
4、紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）4、利尿剂5、受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。,利尿剂,噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）髓袢类：呋塞米（速尿）、托拉塞米保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）,作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,利尿剂,利尿剂,临床应用指征：噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血
5、压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,副作用：小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。,利尿剂,CCB（钙拮抗剂）,作用机制:抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征:适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患
6、者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB（钙拮抗剂）,副作用:二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,CCB（钙拮抗剂）,注意事项:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,ACEI单药应用,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,
7、循环,组织,ARB,作用机制,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用指征：可用于治疗各级高血压。尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用：最常见干咳。首剂低血压反应、高钾血症。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项：妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用，因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。一般不与保钾利尿药合用以免发生
8、高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,常用ARB单药应用,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,阻滞剂单药应用表,非选择性-受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）选择性1-受体阻滞剂 美托洛尔（倍他洛克）比索洛尔（博苏）阿替洛尔（安酰心胺）、-受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）卡维地洛（金络）,-受体阻滞剂,作用机制：通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,临床应用指征:主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者
9、中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用:常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。,-受体阻滞剂,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，禁用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。
10、哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物组成的复方制剂,复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等,ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体
11、阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸,固定复方制剂,a受体阻滞剂单药应用,-受体阻滞剂,作用机制：选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后1-受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。,-受体阻滞剂,临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。,-受体阻滞剂,副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,-受体阻滞剂,注意事项：为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。由于受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。,谢 谢,
