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1、老年人健康管理,提 纲,2、国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理项目（第三版）,3、常见问题和工作建议,1、考核要点分析,考核要点分析工作指标,老年人健康管理率,年内接受健康管理人数,年内辖区内65岁及以上常住居民数,建立了健康档案,接受了健康体检,接受了健康指导,健康体检表填写完整,常住居民总数9.76%（2016国家考核采用自治区统计年鉴分主要年份人口年龄构成）；南宁市统计局2015年末报告9.76%（南宁市2015年全国1%人口抽样调查主要数据公报）。考核时所提供数据应是政府权威机构：如统计局、辖区公安局发布的常住人口年统计报表。,若无辖区权威发布统计数据，则：,南宁市年内辖区65岁及
2、以上常住居民数=年内辖区常住人口数9.76%,考核要点分析（仅供探讨）,老年人健康管理率指标解读原指标要求（65%70%=45.5%）-国家未下发方案前，以去年管理率指标要求65%为准。工作指标解读。抽样原则解读：从公式分析，应是从所有老年人花名册抽取。,原管理率指标,原完整率指标,复核：县区考核“老年人健康管理率”，与国家级现场考核结果的复核情况，计算误差，反应县级绩效考核的质量。误差=（地方考核结果国家考核结果）数据资料来源：辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案指标最终得分计算：以县区为单位计算现场考核与复核得分；全省总得分为县区总得分的平均分。,老年人考核记录表
3、,考核评分工具表,老年人健康管理率,老年人考核记录表,考核评分工具表,老年人健康管理率,现场考核,复核校正,总得分,得分=（老年人健康管理率40）/（6540）权重分老年人健康管理率65，现场考核得满分。老年人健康管理率40，现场考核得0分,得分=3/（误差的绝对值）权重分误差的绝对值3，复核得满分；不能提供自考核结果，复核校正为0分。,总得分=（现场考核得分复核得分）扣分项指标分数扣完为止考核当时故意修改、伪造档案：本指标得0分,以40%考核0分为基数，加大了扣分比例。如：以权重分10分计,历年区市考核计算方法50%/65%10=7.69分;现(50%-40%)/(65%-40%)10=4分
4、,老年人健康体检记录核查表,包括询问健康指导,2.5 去年的体检结果，通知您了吗？没有通知 通知了，是口头告知 通知了，有体检报告（电子报告或纸质报告）,4.4 健康体检记录中，是否有尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选：缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到4.5）-注：4.4此项每年可能会有变动（市注解）有 缺少尿常规结果报告单 缺少空腹血糖结果 缺少心电图结果报告单 缺少肾功能报告单.,此次国考质量考核，假档1份扣5分，不规范档扣2分。,核查表（筛选与历年不同部分）,4.3健康体检记录中，填写空项、漏项或错
5、项的栏目（除以外，其他选项可多选，出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范，跳转到4.5）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 空腹血糖心电图 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂 危险因素控制（无危险因素可空项，危险因素控制指导与体质指数、生活方式不符的为错项）超重肥胖以及辅助检查异常结果未评价 腹部B超 无导空项、漏项或错项,为什么要开展老年人健康管理服务？-全球老齡化程度加剧，社会问题严重,致残率极高,早期发现疾病、早期开展治疗,预防疾病的发生、发展，减少并发症，
6、降低致残及病死率，实现健康老龄化。,老年人健康管理流程,服务内容,（一）生活方式和健康状况评估（二）体格检查（三）辅助检查（四）健康指导,（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,（三）辅助检查8项。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血
7、糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。,（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,服务要求,开展管理所需设备和条件。掌握老年人口信息变化；加强宣传和引导，使更多老年人愿意接受服务。准
8、确、真实地记录体检数据，及时录入档案；对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访。,现有或一直存在的不适感觉,量双侧，而双侧上臂血压脉压差60毫米汞柱以上则就存在健康风险，应评价并查找原因。,根据生活自理能力评估表，轻度依赖为异常,认知和情感筛查有条件可开展,不需评价，但在健康指导“危险因素控制”里一定要有体现.,口腔、视力生理性缺齿、下降无需评价，若为病理应转诊，进一步作口腔或眼底检查。,粗测判断,有条件的开展眼底检查，尤其是高、糖患者,糖尿病患者必检项,注意：详细询问内容，勿漏！,用法、用量等参照填表说明；中药填写药物名称或中药汤剂，若自服中药（不详），可在纸质做记
9、录，作为动态观察。,口服,每日三次每次Xmg,国家培训（4月）反馈，健康评价异常必填项：新发疾病、慢病不稳定、生活自理能力（轻度或以上）、超重或肥胖、有临床意义的体检异常、辅检异常（只写升高、降低或异常，不写具体结果）。,卫生院由村医发放：告知体检结果、危险因素预防，疾病治疗（包括转诊），高血压（已纳入）可作为1次随访，中医管理服务（中医养生），并做好家庭医生签约。,该老年人为糖尿病高危人群，应作为高危人群进行筛查（按规范要求进行健康教育，每年至少量1次空腹血糖。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Exce
10、l教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,建议转诊,减体重目标,建议接种疫苗,健康指导,症状+心电图+高血压史，怀疑心血管疾病，村医转卫生院，卫生院（无能力处理情况下）转二级医疗机构,参照体检表填表说明,！有接种适应症人群：流感、肺炎等,。加上慢性病防治指导、各种相关个体化健康教育指导（体检表简略即可，但反馈书面或面对面需尽量详细），并告知下次健康管理服务时间,新发现或既往确诊,解注：判断是否急需转诊（WS/T484-2015）心率过快或过慢（40次/min)；收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；症状及（或
11、）心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症。,疾病预防,健康教育,服务难、上门体检难解决途径之一,常见问题与建议,1、部分机构有投机取巧心理，服务意识不强，具备条件的基础上辅助检查8项选择性地开展；2、体检后续随访工作不完善（体检结果告知、健康指导）、医防分离，操作性不强，居民满意度不高;3、今年老年人口数量指标提高可能倒致部分单位管理率下降（尤其是城区级常住外来人口影响）。4、专业间应互通有无，互相探讨，若专业做法略有冲突（如老高糖-单/双侧血压）则以高标准开展工作或填写表格(如健康评价)。,常见问题与建议,5、关于动态使用和填报数据问题：历年的老年人健康管理率=老年人档案动态使用率；而今年的老年人健康管理率要做好相关能核查到的记录（体检完整人数）。6、死亡档案迁移问题，根据本辖区情况决定是否在当年剔除（不影响管理率的情况）。7、对于年度体检发现的新发或既往病史，应同步更新到档案个人信息表。8、根据实际情况，目前工作仅依赖医疗机构倒致管理难度加大，下一步就如何开发政府领导层，与老年人其它相关政策措施结合，促进惠民政策落实双赢展开探讨。9、（WS/T484-2015）老年人健康管理技术规范仍然适用。,谢谢！,
