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1、2019,高血压基层诊疗指南,机构名称,延时符,03,高血压的诊断、风险分层与血压测量,高血压的治疗,高血压急症和亚急症的处置,目 录 页,延时符,01.高血压的诊断、风险分层和血压测量,04,05,诊断步骤,确立高血压诊断，确定血压水平分级,判断高血压原因，区分原发性或继发性高血压,寻找其他心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，指导诊断与治疗。,06,高血压临床路径,高血压140/90mmHg,辅助检查,体格检查,病史采集,评估,是否并存临床疾病：脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、TIA）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）糖尿病肾脏疾病CCr177umol/L或eGRF3
2、0mlmin-1(1.73m2)-1重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）,是否存在靶器官损害：左心室肥厚蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高eGFR30-60mlmin-1（1.73m2）-1,高血压心血管危险因素：性别与年龄：男性55岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC、LDL-C升高和HDL-C降低）糖尿病前期超重（BMI24）或肥胖（BMI28）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）,极高危,高危,2-3个，中危,1-2个，低危,07,诊室血压测量方法,诊室血压,08,诊室外血压测量,动态血压监测,家庭血压监测,ABPM,使用经过认证的监测仪，并定期校准白天每
3、15-20min测1次，晚上睡眠期每30min测1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达总监测次数80%医师，计算白天血压读数20个，计算夜间血压读数7个。动态血压监测指标：24h，白天（清醒活动）、夜间（睡眠）SBP和DBP的平均值,HBPM,使用经过认证的监测仪，并定期校准。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晚测血压，每次测2-3遍，取平均值；连续测7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1-2d，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。详细记录每次测量血压的日期、时间及所有血压
4、读数，而不是平均值。精神高度焦虑者，不建议HBPM。,02.高血压的治疗,0,10,改善生活方式,减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6g，增加钾摄入合理膳食控制体重，BMI24kg/m2；腰围：男性90cm；女性85cm不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟不饮或限制饮酒增加运动，中等强度有氧运动；每周4-7次；每次持续30-60min减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠,11,降压药应用基本原则,降压药,12,高血压评估流程,13,高血压用药适应症,+适用；-证据不足或不适用；+-可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制血压；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二级预防；d螺内酯；e估算
5、的肾小球滤过率30mlmin-1（1.73m2）-1 时应选用袢利尿剂,14,单药或联合治疗方案,药物治疗选择,血压160/100mmHga或高于目标血压20/10mmHg，或低/中危患者,SBP160mmHg和/或DBP100mmHga，或SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压10mmHg，或高危/很高危患者,单药起始治疗b,联合起始治疗b,C,A,D,B,C+A,A+D,C+D,C+B,F,C+A,A+D,C+D,C+B,F,C+A+D,C+A+B,C+A+D,C+A+B,可再加其他降压药,第一步,第二步,第三步,a对血压140/90mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；
6、b包括剂量递增到足量,15,无合并症的治疗流程,初发高血压、经治高血压,评估血压水平：诊室血压SBP140mmHg和/或DBP90mmHg，家庭血压测量SBP135mmHg和/或DBP85mmHg,生活方式干预：以限盐及控制体重为主,140/90mmHg,SBP140-160mmHg和/或DBP90-100mmHg,SBP160mmHg和/或DBP100mmHg,保持正常血压状态,低、中危患者：单药治疗1个月（C、D、ACEI/ARB、B）不达标，联合治疗C+A、C+D、C+B、F,高危患者：联合治疗C+A、C+D、C+B、F,16,特殊人群降压方案,高血压,合并心肌梗死,A+B,A+B+C或
7、A+B+D,转诊或A+B+C+D,合并心绞痛,B或A或C,B+C或B+A或A+C,B+C+A或B+C+D,合并心力衰竭,B或A或C,A+B+D,转诊或A+B+D+C,合并卒中,C或A或D,C+A或C+D或A+D,C+A+D,合并糖尿病或慢性肾病,A,A+C或A+D,A+C+D,第一步,第二步,第三步,17,特殊人群降压方案,老年高血压,老年高血压,药物治疗时机,65-79岁的普通老年人，SBP150mmHg和/或DBP90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg时可考虑药物治疗；80岁的老年人，SBP160mmHg时开始药物治疗。,降压目标,65-79岁的老年人
8、，首先应降至150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至140/90mmHg。80岁的老年人应降至150/90mmHg。,18,特殊人群降压方案,合并脑卒中,合并脑卒中,合并脑卒中,病情稳定的合并卒中患者，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90mmHg。,01,急性缺血性卒中合并高血压的患者，准备溶栓的血压应控制在180/110mmHg。,02,急性脑出血的降压治疗：SBP220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考降压目标值。,03,19,特殊人群降压方案,降
9、压目标,推荐140/90mmHg作为降压目标，如能耐受，可降至130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。,首选用药,稳定性心绞痛的降压药物首选受体阻滞剂或CCB。,高血压合并冠心病,20,特殊人群降压方案,降压目标,推荐130/80mmHg作为降压目标。,首选用药,合并射血分数降低的慢性心衰首选ACEI（不耐受者可用ARB）、受体阻滞剂和螺内酯。,高血压合并心衰,21,特殊人群降压方案,降压目标,无白蛋白尿者140/90mmHg，有白蛋白尿者130/80mmHg。,用药时机,建议18-60岁的CKD合并高血压患者在SBP140mmHg和/或DBP90mmHg时启动药物降压治疗。,首选用药
10、,初始降压应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联用。,22,特殊人群降压方案,23,特殊人群降压方案,难治性高血压,难治性高血压,难治性高血压,确定患者是否属于难治性高血压常配合采用诊室外血压测量。,01,寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。,02,推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加个药物的剂量，应达到全剂量。,03,03.高血压急症和亚急症的处置,24,25,高血压急症处理流程,SBP180mmHg和/或舒张压120mmHg,重要靶器官功能不全表现,是,否,高血压急症,高血压亚急症或单纯血压显著
11、升高,建立静脉通路，血压、心电图和呼吸监测,口服药物治疗，治疗原发病，随诊,静脉应用降压药物（尽量避免短效口服药）,是否具备诊治条件,否,启动转诊至上级医院流程,26,处置,持续监测血压及生命体征。去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。尽快静脉应用合适的降压药控制血压（硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油）。降压速度：初始（1h内）血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后2-6h内降至160/100mmHg左右。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。基层医疗机构应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需开 通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。,27,高血压急症处理注意事项,对无明显症状的重度高血压患者给予口服降压药，不需要紧急降压，尤其避免舌下含服短效降压药。对有症状（头痛、恶心、呕吐）重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者，可口服缓释CCB后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。,感,谢,聆,听,
