《ARB在心衰中的作用和地位.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ARB在心衰中的作用和地位.ppt（49页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、ARB在心衰治疗中的地位,南京医科大学第一附属医院心脏科钱卫冲,全球心衰的患病率,流行病学调查显示：成人心衰的的患病率为1-2%70岁以上的老年人患病率10%,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.Mosterd A,et al.Heart 2007;93:11371146.,心力衰竭流行状况,中国心衰的患病率(2003年）,中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高,顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.,心衰逐渐成为最重要的心血管病症,目前全球心衰患者的数量高达2250万并且仍以每年200万的速度递增5
2、年存活率与恶性肿瘤相仿,姜红,等.中国医学前沿杂志:2010;2:1-5.,疾病进展标志物（UAE，LAD，BNP，hsCRP，LVH）,早期干预可以逆转疾病进展,早期干预可以预防疾病显现,更新：增加代谢二字心血管代谢危险因素,强调靶器官损害为疾病进展期并详细分类,新增：疾病显现期,心血管疾病和事件,无症状或体征阶段,亚临床靶器官损害阶段,早期临床表现阶段,疾病进展显示阶段,终末期,终末期心血管及肾脏疾病,死亡,MI,PAD,卒中,CHF,肾功能不全,肾小球滤过率降低,房颤,HF-PEF,炎症,纤维化,心脏/血管重塑,内皮功能障碍,糖代谢异常和糖尿病,高血压,肥胖,血脂异常,吸烟,时间,心血管
3、病事件链Volpe M et al.Blood Pressure 2010;19:273-277,Blood Pressure.2010;19:273,HF-PEF：左室射血分数正常的心衰、MI：心肌梗死、PAD：外周动脉疾病、CHF：慢性心力衰竭,全球肥胖的流行趋势Swinburn BA,et al.Lancet 2011;378:804-814,全球肥胖的流行趋势Finucane MM et al.Lancet,2011;377:557,过去30年全球糖尿病患病率变化Danaei G,et al.Lancet,2011;378:31-39,美国冠心病发病的变化趋势,Omapatrilat对
4、心衰预后的影响Packer M et al.Circulation,2002;106:920-926,Omapatrilat在黑人中血管性水肿发生率明显高于一般人群,血管性水肿发生率（%）,Omapatrilat,5.54%,Kostis JB,AJH 2004;17:103-111,2.17%,因为Omapatrilat的安全性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，FDA未通过其一线用药地位,血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦治疗心衰的研究结果Konstam MA et al.JAMA,2007;297:1319-31,RASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析Shah RV,
5、et al.J Card Fail 2010;16:260-67,1.03,舒张性心衰的药物治疗,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率利尿剂象治疗HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的两项很小（每项30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,Ivabradine对慢性心衰病人预后的影响（SHIFT研究）
6、,在慢性心衰病人中开展随机双盲安慰剂对照研究，在37国677个中心入选18岁以上经规范治疗的稳定的心衰病人6558例，心率70次/分，3268例入Ivabradine组，3290例入安慰剂组；Ivabradine从5mg,bid到7.5mg,bid;主要终点包括CVD死亡或心衰住院,Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875,Ivabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875,Ivabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg K et al.Lancet 2010;376:875
7、,4周(41mg),6周(80mg),8周(151mg),基线,基线,2周(21mg),2周(17mg),4周(32mg),6周(64mg),8周与 3月(76mg),心率(次/分),美托洛尔控释片剂量,65,70,75,80,85,0,50,100,150,200,与药物剂量相关的事后亚组分析,3 月(192mg),小剂量组,大剂量组,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,总死亡率,随访月,百分比,安慰剂,美托洛尔,p=0.0096,安慰剂,美托洛尔,p=0.0067,降低危险=36%,百分比,低剂量组每
8、3个月随访(n=1016),高剂量组每3个月随访(n=2635),随访月,与药物剂量相关的事后亚组分析,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,随访月,百分比,0,3,6,9,12,15,18,安慰剂,美托洛尔,p=0.001,安慰剂,美托洛尔,p=0.019,百分比,低剂量组 每3个月随访时(n=1016),高剂量组 每3个月随访(n=2635),随访月,与药物剂量相关的事后亚组分析,猝死,0,3,6,9,12,15,18,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study G
9、roup.In preparation.,低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡的影响Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18,HR=0.92,P=0.128,低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡或再住院的影响Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18,HR=0.88,P=0.002,CHARM替代研究主要结果 CV death or CHF hospitalisation,0,1,2,3,years,0,10,20,30,40,50,Placebo,Candesartan,%,HR 0.77(95%CI 0.
10、67-0.89),p=0.0004Adjusted HR 0.70,p0.0001,Number at riskCandesartan 1013929831434122Placebo 1015887798427126,3.5,406(40.0%),334(33.0%),RR 23%,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,VALIANT研究主要结果,Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349：1893,Valsartan490944
11、644272400726481437357,Months,Valsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982,Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726,Captopril490944284241401826351432364,Valsartan+Cap488544144265399426481435382,ELITE II研究,Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.,ELITE II研究：氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够,Pitt B,et al.,Lancet 200
12、0;355:158287.,ELITE II研究：氯沙坦耐受性优于卡托普利,Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.,*p0.001,芦沙坦对RAS系统抑制的量效关系Gottlieb SS,et al.Circulation;88:1602-09,HEAAL研究,背景：ARB有效治疗心衰，但其剂量与临床转归的关系仍未知目的：比较高剂量(150mg)与低剂量(50mg)氯沙坦对于心衰患者临床转归的影响。设计：多国、多中心、随机、双盲研究,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,150 mg qd,HEAAL研究：研究方
13、案,筛查,开放调整,随访,2周,50 mg qd,100 mg qd,50 mg qd+P,1周,1周,(1周),氯沙坦 12.5 mg-25 mg qd,随机化,50 mg qd+P,50 mg组,150 mg组,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：患者入选/排除标准,入选标准：NYHA II-IV级心力衰竭LVEF 40%不能耐受 ACEI排除标准：已知不能耐受 ARBs收缩压BP 90 mm Hg 心肌炎、心包炎或 或瓣膜狭窄性疾病研究开始前12周内发生MI，不稳定型心绞痛，PTCA研究开始前12周内发生CVA或TIA,Ko
14、nstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：患者基线特征 Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048,HEAAL研究：患者随访时间及药物用量,*随访=从随机分配到研究结束或达到终点时的时间*包含不用药时间,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：主要研究终点,主要终点：全因死亡或因心力衰竭住院次要终点：所有原因导致的死亡或因心血管疾病住院其它预设结果死亡死亡或全因入院心血管性死亡全因入院因心血管疾病入院因心力衰竭入院NYHA与基线相比改变,Kon
15、stam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：生存分析曲线,50,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：主要结果,*每100患者-年,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：次要结果,*每100患者-年,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：NYHA分级的变化,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,未调整死亡P=0.01
16、5,调整死亡P=0.013,HEAAL研究：亚组分析结果,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究：不良事件发生率,p=0.20,p=0.65,P0.22,Konstam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,HEAAL研究结论,HEAAL是第一个调查HF患者中ARB与临床结局的剂量反应关系的研究与50mg/天相比，氯沙坦 150mg/天能够降低所有原因导致的死亡或因HF住院的联合终点尽管150mg/天组低血压、高钾血症和肾功能损害的发生率高于50mg/天组，但引起的临床相关性不良事件的总发生率较少,Kon
17、stam MA,et al.,Lancet 2009;374:184048.,心衰的诊断与处理指南,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,慢性收缩性心衰的药物治疗,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,慢性收缩性心衰的药物治疗,ARB被推荐用于症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰的其它治疗,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,慢性收缩性心衰的药物治疗的循证剂量,McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,总 结,心衰逐渐成为最重要的心血管病症2012 ESC心衰指南明确指出：AECI(或ARB)是有心衰症状（NYHA心功能II-IV级）及左室收缩功能不全患者高血压治疗首选药物HEAAL研究进一步验证了ARB治疗心衰的益处，为选用氯沙坦治疗心衰提供了有力证据HEAAL研究证实对于同样的ARB，大剂量较小剂量有益作用更强，病情尚不严重的NYHA心功能级患者可耐受大剂量氯沙坦治疗,谢谢！,
