B受体阻滞剂在心血管中的应用.ppt

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1、受体阻滞剂在心血管疾病中的应用,华西临床医学院刘文秀,讨 论 提 纲,-受体阻滞剂药理学特性简介-受体阻滞剂在临床中的主要应用-冠心病-高血压-慢性收缩性心力衰竭-心律失常-受体阻滞剂在应用中的常见问题,-受体阻滞剂药理学特性简介,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（metoprolol atenolol bisoprolol）-非心脏选择性的-受体阻滞剂(propranolol sotalol)-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）

2、这些差异可表现为死亡率的高低,一个好的-受体阻滞剂,1-选择性+脂溶性 内在拟交感活性,1受体选择的临床实践意义,心肌肾脏交感神经系统,冠状血管、小血管小动脉、静脉肝脏、胰腺、骨骼肌脂肪组织支气管泌尿生殖器官,血管收缩，血压升高间歇性跛行、雷诺氏综合征糖代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿风险,1-选择性-受体阻滞剂的优势,治疗效益更确切降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体不良反应更少见安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小,一个好的-受体阻滞剂,1-选择性+脂溶性 内在拟交感活性,-受体阻滞剂的药理学差

3、异,脂溶性的特点-口服吸收完全，肝脏“首关清除”效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大-从肝脏清除代谢，半衰期较短-易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点-口服吸收不完全，肝脏“首关清除”效应低-以原药形式从肾脏清除，半衰期较长-肾功能不全的病人需减量,亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）,试验名称 药物 亲脂性 心脏保护Coope&Warrender阿替洛尔 低 无HAPPHY 阿替洛尔 低 无IPPPSH 氧烯洛尔 中 不肯定 MRC 普萘洛尔 高 有MRC-Elderly 阿替洛尔 低 无MAPHY 美托洛尔 中 有,一个好的-受体阻滞剂,1-选择性+脂溶性 内在拟交感活性,无内在ISA

4、、高选择性的1阻滞剂治疗MI疗效更佳,无ISA选择性,无ISA的阻滞剂,-30,-20,-10,有ISA的阻滞剂,0,死亡率降低（%）,无ISA非选择性,有ISA选择性,有ISA非选择性,部分-阻滞剂的药理学特性,-受体阻滞剂在冠心病中的应用-急性心肌梗死-梗死后二级预防-稳定性和不稳定性心绞痛(全部I类推荐，是冠心病药物治疗的基石),受体阻滞剂治疗冠心病的机制,通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率

5、和各种心血管事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，有益于冠心病的二级预防。,147个临床试验荟萃分析 Law MR,et al.BMJ 2009;338:b1665,冠心病和AMI后使用-B使冠脉事件复发减少31%,获益程度约为其他降压药(减少15%)的2倍,New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA,ACC Sept25,2001),-受体阻滞剂Start in all（全部病人）(not just those with leftventricular dysfunction or symptom

6、s of failure)post-MI and acute ischemic syndrome patients Continue indefinitely（无限期使用）(rather than six months minimum)The new guildelines are more aggressive（更加积极）than AHAS 1995 consensus panel statement,Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris,Effect on Beta-blocker Calcium Or

7、al antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No for angina pectorisPrevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac death,M.Gabriel Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition),哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)中美托洛尔减少了AMI和PMI患者的死亡率前3个月治疗期间累积死亡率,Herl

8、itz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D,累积死亡数,美托洛尔(n=698),安慰剂(n=697),时间(天),P0.024,降低危险率36,706050403020100,010 20 30 40 50 60 70 80 90,斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)中美托洛尔减少了心肌梗死存活者中心脏性猝死的累积发生率,Olsson G,et al.Am J Cardiol 1985;5:1428-1437,14121086420,4812162024283236,累积死亡率(%),美托洛尔(9/154),安慰剂(

9、21/147),时间(月),P0.05,降低危险率57,-受体阻滞剂在冠心病中的应用(全部I类推荐),稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物,常用受体阻滞剂治疗冠心病的剂量,受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,-受体阻滞剂在高血压病中的应用 受体阻滞剂治疗高血压的作用机制 受体阻滞剂在高血压应用的要点受体阻滞剂治疗高血压的最佳人群,SNA增强是高血压的始动、维持因素,高血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,去甲肾上腺素肾上腺素,血管紧张素 II,窦房结、心肌收缩1

10、2受体,血管收缩1受体、血管紧张素受体,球旁细胞1受体,血管扩张2受体,心搏输出量,末梢血管阻力,交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素,最新研究结果显示：原发性高血压、肾脏病、糖尿病的SNS活性增强，早于RAS激活。应激状态下直接引起SNS活性增加，进而促进NE释放增加。,2007年ESC/ESH高血压诊疗指南受体阻滞剂仍是一线降压药物,五类主要的降压药：钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗！,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Jo

11、urnal(2007)28,14621536.,中国高血压防治指南2010年修订版,受体阻滞剂在降压方面的强适应证(JNC 7),Hypertension.2003 42:1206-52,倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例 40-64 岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,一级预防-MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.

12、028,随访时间，年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间，年,5,10,0,Olsson G et alAm J Hypertens 1991,Wikstrand J et alJAMA 1988,一级预防 MAPHY致死性非致死性事件(至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间，年,Wikstran

13、d et al,Hypertension 1991;17;579-88,年发生率（%）,0,2,4,8,6,10,12,倍他乐克 缓释片（n=871）,安慰剂（n=876）,总死亡,猝死,因心衰恶化死亡,MERIT-HF研究该研究是一项双盲、随机、对照研究，入选了欧洲13个国家和美国的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血压的亚组患者1747名。倍他乐克 缓释片的初始剂量为12.5/25mg，目标剂量为200mg。J Cardiac Failure 2002;8:8-14.,P=0.0022,MERIT-HF研究显示，倍他乐克能显著降低高血压伴心衰患者的总死亡、猝死和因心衰恶化导致的死亡,P=

14、0.0022,P=0.042,51%,49%,39%,受体阻滞剂在高血压应用的要点,受体阻滞剂是高血压初始和长期治疗的药物之一，可单用或与其他降压药合用。合适剂量的单药治疗可使40-60%高血压得到满意 控制，倍他乐克常用有效剂量：50-100mg/天。倍他乐克起始剂量：25mg bid，每隔1周左右 上调剂量，服药的最初几天即取得降压效果，治疗一周到数周后即达到最大降压疗效。,-受体阻滞剂在降压方面的弱势,某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用对血糖、血脂产生不利影响；某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用造成肢端循环减弱；-阻滞剂（阿替洛尔)对中心动脉压降低作用较弱；-阻滞剂在降低心血

15、管事件以外（脑卒中）的证据不足。,冠心病 心绞痛 ACS 心肌梗死 CAD二级预防 慢性稳定收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）,-受体阻滞剂降压的最佳人群（1）,高血压伴心率增快者 交感神经活性增高（焦虑、紧张）围术期高血压 青少年和妊娠妇女 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 二尖瓣狭窄 高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80%,-受体阻滞剂降压的最佳人群（2）,Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1 Seals DR Diabetes 2004;53:276

16、 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169等,-阻滞剂在应用中的常见问题,-受体阻断效应与剂量,不同病人的交感紧张度、循环中儿茶酚胺水平 和受体结合位点数量及活性存在差异；-阻滞剂的剂量-效应曲线呈高原平台状；药物的临床疗效比血浆半衰期持续时间更长；-阻滞剂的血浆浓度水平与临床疗效之间缺乏 明确的关联性 不能单纯根据血浆浓度水平指导临床治疗，而应根据-阻滞剂的药代动力学特点和病人的临床反应综合加以判定,靶目标剂量和最大耐受量 判定指标：心率：静息心率 60-65次/分(55)或中等运动量 如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分-受体阻断效应的绝对性 药物剂量的相

17、对性 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）剂量每周减半一次，降至25mgbid或最小量，至少维持10天后停药。,-受体阻断效应与剂量,心率与预后,Framingham：心率与死亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154,静息心率：冠心病病死率的强预测因素,静息心率增快与心血管病死率和病残率呈前瞻 性正相关,独立于动脉粥样硬化其他危险因素；静息心率80-85bpm不应当被视为正常心率；心率80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂-阻滞剂可发挥保护作用；大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险 因素的一个“marker”，而且可导致额外的心血

18、 管系统的损害;应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的 参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。,Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945,-阻滞剂的禁忌症,病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 失代偿性收缩性心功能不全 慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、运动员、糖耐量异常者。,疲乏：心输量减少(1)；骨骼肌血流减少(2)；能量提供下降(2)；中枢继发反应中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、抑郁等，但改善预后更重要（脂溶性；药物峰 浓度）100mg倍他乐克ZOK低于50mg阿替洛尔 性功能障碍：严重发

19、生率3-6，与ACEI 钙通道阻滞剂相似,-阻滞剂的使用不良反应,小 结,倍他乐克是目前临床使用最多的-受体 阻滞剂。倍他乐克是国内外权威指南一致推荐冠心 病治疗的基础用药之一。倍他乐克是中国高血压指南推荐的一线降 压药物，而且有其治疗最佳人群。,谢谢,大家,(1)心动过缓、传导阻滞：实际上受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式常以心室率的下降来定受体阻滞剂的用量。在心率较慢时，必要时可以进行Holter检查，如果不存在RR长间歇(2秒)且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏；出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量

20、受体阻滞剂。（老年P-R0.24禁忌）(2)体位性低血压：体位性低血压，尤其在老年患者、剂量比较大时。（老年SBP100mmHg禁忌）,常见的不良反应,(3)支气管痉挛：为药物对2受体阻滞作用所致，禁用于患支气管哮喘和COPD患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂治疗强制性适应证(如CHF、AMI)时，可考虑小剂量试用对1受体选择性较高的药物如比索洛尔。但剂量较大时仍有2受体的阻断作用。(4)加重外周循环性疾病：因2受体阻滞，导致外周血管收缩，原有闭塞性外周血管病者可有肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。,(5)心力衰竭加重：对所有无受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力

21、衰竭患者，应常规使用受体阻滞剂。但有潜在的加重心力衰竭症状的作用，为避免这一副作用的发生，应特别注意以下几点：充分利尿病情相对稳定，已停静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经2周以上；开始时用很低的起始剂量(如卡维地洛3.125mg q12h、美托洛尔6.25mg q12h、比索洛尔1.25mg qd)，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量(通常每2周增加剂量一次)至目标剂量或最大耐受剂量，对急性左心衰患者，禁用受体阻滞剂。,(6)脂质代谢异常：因2受体的阻滞作用有关。建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，必要时可选用调血脂药物治疗。(7)掩盖低血

22、糖症状：因1受体的阻断作用使心率下降，掩盖早期的低血糖心悸。但大量的临床研究证实，受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善预后，并且英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也证实了在糖尿病患者应用受体阻滞剂的安全性和有效性。其带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。,(8)抑郁：药物对神经突触内受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。(9)乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有受体阻滞剂治疗强制性适应证的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。,MERIT-HF,慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验,

23、1,Lancet 1999;353:200107.,Data unblinded by ISaC,The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999,随访月,百分率(%),安慰剂组p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始数据),美托洛尔组,危险性降低=34%,MERIT-HF 试验结果：总死亡率,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访1年）美托洛尔组总死亡率降低34%（p=0.00009）美托洛尔组心血管病死亡率降低38%（p=0.00003）美托洛尔组猝死率

24、降低41%（p=0.0002）美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似,MERIT-HF 试验结果：结论,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,353(9169):2001-7,-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。受体阻滞剂必须从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d），每2

25、-4周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持。,-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重:首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时:可将受体阻滞剂暂时减量或停用应尽量避免突然撤药或停用，以免产生反跳如需静脉应用正性肌力药时:磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的常用剂量,受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,与常见药物之间的相互作用,药物名称 药代学或药动学的相互作用 预防措施 酒精 增加肝脏首关清除效应 加脂溶性药剂量 吸烟 增加肝脏首关清除效应 增加脂溶性药剂量胺碘

26、酮 增加负性变时作用 监测反应 利多卡因 脂溶性的-阻滞剂降低 联合使用应谨慎 肝脏对利多卡因的清除 降低利多卡因剂量I类抗心律 普罗帕酮和奎尼丁降低 谨慎合用必要时 失常药物 脂溶性-阻滞剂的清除 减小合并剂量 华法林 降低华法林的清除 监测反应,降压药物的治疗原则,降压目的：降低CVD的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心衰和肾病；干预所有可逆性危险因素；目标血压：1g/d 125/75；老年人150/90 65 多项试验证明血压J曲线，最佳血压窗130-139/85-80 mmHg 最低（120/70）-2009年药物选择:6大类（-阻滞剂缺乏长期大规 模循证依据),降压药物的选择,选

27、择特定的药物或联合治疗，及避免使用其他的药物，应考虑以下情况：限制使用某些药物的状况（绝对、相对禁忌）既往应用药物的经验（疗效、耐受性、利弊）药物对心血管危险因素的作用亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，或糖尿病（某些药物更有利）药物的相互作用,选择抗高血压药物时应考虑的其它问题,潜在的不利影响受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞 ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症,JNC 7,不同药物的优势心脏保护 ACEI利尿剂/阻滞剂 CC

28、B 预防脑卒中 CCB 阻滞剂/利尿剂/ACEI/ARB肾脏保护 ARB/ACEI 阻滞剂/利尿剂，CCB,降压药物的治疗原则,药物剂量、剂型与方案考虑：逐渐降压至目标水平，切勿频繁变更方案 较小有效剂量开始，逐步增加得以最佳疗效 尽量用长效剂型，降压谷峰比值50除了低中危病人采用改善生活方式和单药治疗可能达标外，其他高危及很高危都必须联合用药，JNC-7中血压超过目标值20/10mmHg开始就应使用2种药物联合治疗,选择抗高血压药物时应考虑的其它问题,联合用药高血压是由多种病因所致的处于不断进展状态的综合征，以发展的眼光看，强调一线用药意义不大，应强调适合患者的个体化的用药方案干预动脉粥样硬

29、化、内皮功能损害、亚临床疾病和心血管事件将是未来理想降压治疗的需求绝大多数的高血压患者需要联合用药，寻求最佳组合优化降压。,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,为什么需要联合治疗,降压治疗方案,2级高血压（160/100mmHg）患者在开始就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固定剂量联合，有利于在短期内达到目标值。采用不同降压机制药物的联合，合理联合有：,二氢吡啶类CCB加受体阻滞 剂适用于伴劳力性心绞痛CCB加ACEI前者直接扩张动 脉 后者阻断RAAS和降低交感活性心衰、糖耐量减退、糖尿病 肾病可选用ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,BB,-B,ESH/ES

30、C 2007 高血压病治疗指南,特别推荐 ARB/ACEI+利尿剂 ARB/ACEI+CCB CCB+利尿剂 阻滞剂+CCB（CCB一般优选长效二氢比啶类）ASCOT试验ACEICCB优于阻滞剂利尿剂 ACCOMPLISH-ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂 HYVET-高龄老年人降压治疗是安全、有效的 ONTARGET-ACEI+ARB并不能进一步受益，而显著增加晕厥、低血压、高血钾和肾功异常的风险。,优化降压联合治疗方案,DHP-CCB+ACEI/ARB(ASCOT,ACCOMPLISH)DHP-CCB+blocker(HOT,INSIGHT,ALLHAT)ACEI/ARB+Diuret

31、ics(LIFE,VALUE,ACCOMPLISH)DHP-CCB+Diuretics(VALUE,FEVER)ACEI/ARB+blocker(ALLHAT)blocker+Diuretics(LIFE,ASCOT,INSIGHT)ACEI+ARB(ONTARGET),总 结,交感神经激活-在高血压、冠心病、CVD 发生、发展中起着关键的作用，并早于 RAS等的激活；证据显示阻滞剂具有明确的降压疗效 和器官保护作用，其一线降压药地位无 可争议；阻滞剂的临床应用-趋利避害，规范使 用，才能更多获益；无内在拟交感活性、高选择性及水脂双 溶性受体阻滞剂具有独到的治疗优势。,心脏和血管肾上腺素能受体

32、分布及药理作用,高血压最佳治疗研究（Hypertension Optimal Treatment Study，HOT）证实受体阻滞剂与CCB的联合治疗在降压达标中起着重要的作用；而受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂三者联合使用是目前降压幅度最强的治疗方案。对于交感活性明显增强和（或）肾素血管紧张素系统激活的患者，受体阻滞剂也可以与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂联合治疗。,STOP-2第二次瑞典老年高血压患者研究（n=6614,年龄：70-84岁）,老药(利尿剂、BB)Vs 新药（ACEI、CCB)常规降压药组：利尿剂或受体阻滞剂（美托洛尔/阿替洛尔/吲哚洛尔，或氢氯噻嗪+阿米洛利）A

33、CE抑制剂组（依那普利/赖诺普利）钙拮抗剂组（非洛地平/伊拉地平）,降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003 ESH-ESC,55岁初始治疗,55岁一线药,2006 NICE-BHS,55岁一线药,利尿剂,噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠,阻滞剂,ACEI,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖

34、尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,ARBs,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,降压治疗：2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB临床情况ISH(老年人)利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA

35、糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗：2003 年 2007年首选药物,阻滞剂的1受体选择性,选择比率（%）,比索洛尔,倍他洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,卡维地洛,Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Dru

36、gs Ther 1999;13:123-126,-受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,对阻滞剂用于降压治疗的质疑,Lancet报告了Lindholm荟萃分析，心血管疾病的一级预防中，高血压患者在采用受体阻滞剂长期治疗期间，与其他降压药的比较中未获得更大利益，反而增加脑卒中的风险16%（与安慰剂 卒中19，阿14/18项127879例）,英国NICE-BHS发布的2006年成人高血压管理指南指出，受体阻滞剂不再是治疗原发性高血压的一线用药：在头对头的试验中 受体阻滞剂减少心血管主要事件特别是卒中，通常不及对比药物有效。在降低糖尿病风险方面不及ACEI和钙拮抗剂有效，尤其当患者同时应用受体阻滞剂和噻嗪

37、类利尿剂时。,Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议-不同阻滞剂差别很大,从高血压的发病机制分析,前瞻性、随机、双盲、多中心的STOP-H-2亚组研究也证实受体阻滞剂或利尿剂对单纯老年舒张期高血压与ACEI、CCB降压效果相当。2003年Wald发表的汇总分析表明，扣除安慰剂效应以后，标准剂量的受体阻滞剂平均降低血压9.2/6.7mmHg，与噻嗪类

38、利尿剂（8.8/4.4mmHg）、钙拮抗剂（8.8/5.9mmHg）ACEI（8.5/4.7mmHg）或ARB（10.3/5.7mmHg）的降压幅度相当。,IPPPSH研究（高血压前瞻性一级预防研究）MRC（英国医学研究委员会轻度高血压药物治疗研究）MAPHY研究（美托洛尔高血压患者动脉粥样硬化研究）UKPDS研究（英国前瞻性糖尿病研究）等多项随机 对照研究均支持受体阻滞剂在高血压中处于 一线治疗地位。,-受体阻滞剂治疗高血压的合理性,有符合发病机制的合理性临床试验和临床使用证实其有效性和安全性可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者安全、有效、经济,