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1、医美鼻整形假体材料发展历程【摘要】随着1955年日本的NiShihata首先报道了隆鼻手术，随后在全国整形医师的共同努力下，近年来已取得了空前的发展。随着生物材料在临床上的研究与应用极大地促进了隆鼻手术的进步，而伴随着复合材料、组织工程骨等技术的应用，隆鼻手术有了更大的提高。相信随着组织工程的进步，隆鼻手术在未来将能够不断发展壮大。【关键词】鼻成形术；生物相容性材料；人工材料DevelopmentsofresearchforimplantmaterialinrhinoplastyYongQi,CuiLei.DepartmentofPlasticandAestheticSurgery,theFi
2、rstAffiliatedHospitaltoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,ChinaCorrespondingauthor:CuiLei,Email:CUileitealiyun.ComAbstractJapaneseprofessorNishihatareportedtheaugmentationrhinoplastyfirstlyin1955,thenwehavemadeaunprecedenteddevelopmentinplasticsurgeonbytheeffortsofallorthopedistsinChinainrecenty
3、ears.Basicresearchandclinicalapplicationofbiomaterialshavegreatlypromotedthedevelopmentofaugmentationrhinoplasty.Moreover,withthedevelopmentofcompositematerialsandbonetissueengineeringuseinclinical,augmentationrhinoplastyhasimprovedsignificantly.Webelievethatwiththetissueengineeringfurtherimproved,a
4、ugmentationrhinoplastywillbedevelopedcontinuously.KeywordsRhinoplasty;Biocompatiblematerials;Artificialmaterials鼻子是面部最突出的部分，从正面观察，最引人注目的是眼睛，而从侧面看，则鼻子给人的印象最为深刻。作为黄色人种的中国人其面部的特征是脸型宽阔、扁平、鼻梁低，无立体感，显得额骨突出，破坏了颜面的整体美感。通过手术调整鼻的大小和高度，改变鼻的外观，令颊骨不显突出，也协调了鼻与口的关系，使审美平面正常，同时还可以部分矫正内眦赘皮，让眼睛更加明亮。所以鼻的整容手术改变了面部的比例关系，
5、从而使人的面貌与气质发生改变。隆鼻术已有百余年历史，曾先后使用过多种充填材料。美容隆鼻术，选材以方便、不易吸收或变形、硬度适中、生物相容性和组织相容性好、无毒性、无致癌性、无免疫性、必要时容易完整取除的组织或组织代用品为标准。隆鼻材料曾报道有很多种，多年来用于临床的有自体肋软骨头、耳软骨、自体骨、自体筋膜、真皮、自体脂肪、固体硅橡胶、液体硅胶、羟基磷灰石微粒人工骨、膨体聚四氟乙烯、金属及合金、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、组织工程骨、异体软骨等。现将各类材料的研究及应用进展综述如下。一、人工合成材料1 .金属及合金：金属及合金最早用于鼻和面部的骨骼固定或支持，但其质地坚硬、可塑性差难以用于鼻
6、整形。随后不锈钢大多被钛合金和钻铭锲合金取代，此类材料制成的钉、种植体及板材系列骨融合性好，保证无菌及固定良好的情况下，术后几乎无炎性反应，且其耐腐蚀性强，诊断成像阻射小，在全鼻修复中用于颅盖骨的移植固定效果显著。2 .硅胶：硅胶是由硅、氧及有机根等单体聚合而成的一族有机聚硅氧烷，为聚硅酮的一种。硅胶具有良好的理化稳定性和物理惰性，长期置入体内，能耐组织液腐蚀，不被机体代谢、吸收和降解，还具有疏水性、透气性、耐热性，较好的血液和组织相容性以及良好的可塑性。常用的硅胶材料有固态硅橡胶及液态硅橡胶两种。（1）医用固体硅橡胶优点有：具有良好的生物相容性和稳定性，易雕塑，一旦发生并发症易取出；植入的硅
7、橡胶不会被组织吸收，并且还较柔韧，软硬度适中，不易弯曲变形，价格低廉，因而被临床广泛采用。缺点是置入人体后会形成包膜，存在一定的并发症。如：假体飘浮、晃动、下坠、歪斜甚至撑破皮肤、假体外露、包膜挛缩、感染等1。（2） 1963年ConUary和GoUIiarl首先用液体硅胶注射隆鼻。其优点是无需切口，简单易行。但常出现局部红肿、皮肤破溃、形成脓肿和肉芽肿等严重并发症，由于液体硅胶注入组织后，在固化前已向邻近组织间隙渗透，与正常组织相互交织，一旦出现并发症，很难彻底清除，可导致毁容2。因此此技术现已基本停用。3 .膨体聚四氟乙烯（CPtfe）：膨体聚四氟乙烯为一种惰性的膨体聚合物，其内部由许多聚
8、四氟乙烯结节组成，结与结之间有细小的纤维多方向立体交织在一起,并具有超微的多孔结构，微孔直径约30m30这些微孔允许组织长入，使其制动并被机体免疫系统接受。膨体聚四氟乙烯材料具有以下优点：（1）膨体材料的质感与正常鼻体组织接近，术后自然；（2）膨体材料特殊的微孔结构，可与组织融为一体，固定性好；（3）膨体材料生物相容性好，吸收率低，感染率低4；（4）膨体材料无硅胶的透明感；（5）膨体材料质量轻，无明显下坠感。膨体聚四氟乙烯的缺点是由于柔软而不足以提供结构支撑力，如抬高鼻尖和鼻小柱等，并且一旦发生问题，取出困难，成本高，价格昂贵。莫建民等5通过对144例患者经14周的随访，证实该材料尤其适合硅橡
9、胶隆鼻术后鼻尖部张力过大导致鼻尖皮肤变薄的患者；Godin等6在10年临床经验中对309例利用此材料的回顾性研究显示：鼻中隔穿孔、术前感染的患者是利用膨体聚四氟乙烯隆鼻的禁忌证。4 .高密度聚乙烯：MedPOr材料为多孔超高分子聚乙烯生物材料制成的外科种植体材料，材料内含有多个小孔，当其植入体内后，血管可很快长入其微孔内，完成血管化过程，从而增加了高密度聚乙烯作为植入材料的机械稳定性7。它可以任意切割和塑形，因此可满足各种歪鼻畸形的整形手术。Medpor应用于鼻整形术的植入物的优点在于：（1）生物相容性好，可与鼻部软组织完全一体化；（2）理化性质相当稳定，无气化、老化或其他毒性反应8；（3）多
10、孔性特点为纤维、血管等软组织提供生长支架，有利于免疫防御功能，不易感染；（4）易塑形，其产品化的鼻模假体经热生理盐水浸泡后可修整和塑形，冷却后在体温下保持所塑形态不变，植入后外观过渡自然。其缺点在于：（1）材料表面粗糙，植入时与组织之间产生的摩擦阻力较大，加重组织的损伤；（2）材料较硬性，易穿透；（3）特殊情况下取出困难。NieChajeV9通过长达16年的研究证实，在使用该材料隆鼻的106例随访者中，最终的外观形态满意，鼻背皮肤光泽自然，并发症低，效果良好。5 .羟基磷灰石人工骨（HA）：HA是一种磷酸钙材料，为不吸收生物陶瓷，其化学成分、物化性能等与人工骨极其相近。近年来经过改进，临床上用
11、羟基磷灰石超微粒分子注射隆鼻，效果显著。其主要优点为：（1）组织相容性好、毒性低、可塑性强、机械强度高、异物反应少，并可诱导骨再生，具有高度的生物相容性10；（2）机械性能好，颗粒分布均匀、无微孔；（3）稳定性好，不溶解，不降解，在体内不被吸收。HA既可单独使用，也可与其他材料混合应用于临床。随着其在临床上的广泛应用，HA用于鼻整形的局限性也日益暴露：（1）材料不能在术前根据需要塑形，只能在植入过程中凭借术者的实际临床经验用手指挤压揉按来达到所需形状，增加了手术的难度，且植入量不当，即影响最终效果；（2）材料呈沙粒状，黏合度低，在进行鞍鼻整形时操作较困难，且材料重力较大，术后远期可发生移位；（
12、3）材料生物相容性好，特殊情况下需完全清除非常困难。StUPak等11研究表明此种材料一般较宜适用于鼻部微小缺损的修复。6 .聚甲基丙烯酸甲酯：俗称有机玻璃，是一种热塑性丙烯酸树脂类塑料，其用于临床优点为：质硬而轻、透明、耐光、不导电、不导热、能透过X射线、机械性能良好、火烤下易塑形。曾是隆鼻等充垫的常用材料。材料用于临床的缺点为：（1）材料组织相容性差，远期易形成纤维包膜；（2）材料刺激性较大，植入后炎症反应较明显；（3）市场上无鼻成型假体出售，自行加工则工艺繁琐。目前临床应用很少。二、生物组织材料1 .自体软骨：自体软骨作为隆鼻材料，已有100多年历史。临床上应用自体软骨隆鼻者较应用自体骨
13、隆鼻者多见，最常见用于鞍鼻的修复以及不能耐受硅胶假体的患者。移植用的自体软骨通常取自于自体鼻中隔软骨、自体耳软骨和自体肋软骨。其应用于临床优点为：（1）生物耐力好，抗感染能力强，易成活；（2）弹性好，易雕刻成形，膨出及吸收等不良反应的发生率低；（3）不发生排异反应，有一定的生物强度，可作为支撑结构。其缺点为：（1）材料易于发生变形，影响最终效果；（2）切取自身软骨，会遗留供区瘢痕，严重的可发生胸廓软化、肺膨胀不全及气胸等不良反应；（3）开辟第二术野，加大了术后感染的概率；（4）术后植入软骨因内聚应力的作用，一侧的完整性被破坏时即可引起鼻部的变形卷曲12；（5）取材量有限，不易塑形，移植骨未与鼻
14、骨紧密连接时易被吸收，故未被广泛应用。姚顺利等13采用自体软骨与膨体聚四氟乙烯联合应用技术，通过对20例患者随访一段时间后，证明应用自体鼻中隔软骨和耳软骨及膨体聚四氟乙烯行鼻部美容整形，能从根本上改变外鼻形态。2 .自体骨：自体骨组织隆鼻多用于较严重的鞍鼻。自体骨的来源多取自骼骨、肋骨、颅骨外板、胫骨、腓骨、下颌骨外板等，其中应用最多的是骸骨。因为骸骨取骨较方便，供骨量较大，且供区的生理功能无明显影响。自体骨应用于临床其优点为：（1）抗感染能力强，无排斥反应；（2）吸收率低，取材部位瘢痕隐蔽，移植物不变形，术后效果逼真；（3）质硬可用于结构支撑。KaraCaogIan等14对14例患者进行自体
15、骼骨移植,通过14年的随访，HOdgkinSOn等15对31例患者应用自体尺骨移植，通过15年的随访，均表明自体骨在隆鼻技术中未发现明显的骨吸收。使用自体骨存在的缺点在于应用自体骨移植行鼻成形术通常需要开辟第二术野，因此，可伴发远隔部位的瘢痕、疼痛等，另自体骨硬度大、难雕刻，均在一定程度上限制了自体骨骨移植的应用。3 .自体筋膜：筋膜的供区可取自自体的撅浅筋膜、阔筋膜等。在我国临床上常采用自体筋膜脂肪组织片固定于雕刻好人工鼻假体鼻尖部后联合植入隆鼻腔隙，以达到了满意的手术效果16。而国外学者们17T8常用颍筋膜包裹切碎的自体软骨，形成复合假体并达到以下用途：（1）掩饰驼峰切除术后遗留的不光滑的
16、鼻背骨架结构；（2）用作皮下填充物，防止皮下粘连；（3）修复小缺损，纠正不规则畸形；（4）修复鼻侧壁缺损并纠正不对称畸形；（5）用于填充鼻尖；（6）掩饰鼻背固块移植物的生硬边缘；（7）纠正过分的鼻切除缩小整形；（8）增加皮肤变薄者的皮肤厚度。Karaaltin等19在23例患者中通过应用自体阔筋膜行隆鼻整形术，经历1435个月随访，得到术后效果满意，无并发症发生。鼻成形术中，单纯的筋膜移植只适于修饰较小缺损，不能用于较大缺损的修复。4 .自体真皮：自体真皮组织具有较充足的来源，质软、结构致密而富有弹性，且毛细血管密布而易于成活等特点。埋植于深组织后，短期内便可与周围组织之间建立良好的血运关系。
17、真皮移植虽然易于成活，但成活后存在的最大的问题就是，在存活成功后会有不同程度的吸收。有实验表明，四层真皮重叠移植，3个月后吸收几乎为100乐故一般认为真皮移植重叠层次越少越好20。临床上应用自体真皮包裹硅胶假体鼻尖部以增加鼻尖部的组织厚度，使原来鼻假体有可能对鼻尖部皮肤某一点的张力作用，改变成为成片的组织支撑作用，既能避免隆鼻术后由于重力作用使假体自鼻尖部膨出，又能避免硅胶鼻假体对鼻尖部皮肤的直接作用，另外还可以增加鼻尖部高度。苏芳等21将自体真皮联合硅胶假体修复隆鼻术后鼻尖皮肤变薄的问题，在21例患者中，经过术后612个月随访效果明显且持久。5 .自体脂肪7自体脂肪颗粒注射移植术，是指将人体
18、脂肪较丰厚的部位，如人腿、臀、腹等处的脂肪，用湿性真空吸脂方法吸出，经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后，注射植入需要改变的有缺陷的受区内，以改变完善受区的形态的一种手术方法。自体脂肪颗粒移植有广泛的适应证，因为其优点较多：（1）生物相容性好，取材容易，组织来源丰富，操作简便，安全可靠，移植物易于成活22；（2）创伤小，供受区都不留明显瘢痕，可重复注射，易于塑形。其缺点是有一定的吸收率：50%60%,通过34个月时间间隔再次注射，可以实现长时间的维持23。Cardenas等242年中对78例患者进行鼻部自体颗粒脂肪注射术，以修饰鼻部微小缺损，最终77例表示满意，术后未见感染、血肿等明显并发症。但此种移
19、植物仅适用于较小缺损的修复，如鼻根隆起。但鼻骨与鼻软骨交界点即鼻背最突出点以下至鼻尖处，不宜注射脂肪颗粒.因为该段鼻背软组织渐厚，自体脂肪作为软组织填充物可加重鼻头肥厚外观。6 .同种异体软骨：包括新鲜尸体的骨和软骨组织，牛的肋骨及猪耳软骨等，经过特殊处理后，用作隆鼻的充填材料。同种异体软骨具备了自体软骨的一些优点，如：组织相容性好，抗感染能力强，很少发生假体移动等。同时弥补了自体软骨移植供给量有限、开辟第二术野的损伤等不足。由于其仍有发生排异反应的可能，及对于传染性疾病的恐惧，另还存在有不同程度的吸收，质量难以保证，长期效果不佳。在一定程度上限制了异体肋软骨的应用。RaZmPa等25将同种异
20、体骨作为支撑联合应用MedPOr材料，在32例隆鼻患者中随访1年后结果为:超过84%的患者对结果满意，只有1例因感染后取出假体。7 .脱细胞异体真皮：脱细胞异体真皮它取材于天然的皮肤组织，经过特殊的理化处理，将组织中可能引起人体植入后的免疫排异反应的所有可疑成分统统去除，同时完整地保留了原有组织的立体支架结构，因此它具有诱导组织生成的作用。真皮片植入宿主体内，宿主细胞在其三维支架上生长、增殖，同时分泌新的细胞外基质成分，形成自身组织，从而完成对缺损组织的修复和重建。脱细胞异体真皮应用于隆鼻手术中，有以下优点：（1）脱细胞异体真皮抗原性低，具有良好的组织相容性，排异反应少；（2）短期内取出容易，
21、也具有一定的可复性，患者的可接受性增加。其缺点为：（1）脱细胞异体真皮质地较软，支撑作用弱，不能用于需要有一定支撑的患者；（2）手术操作较硅橡胶相对复杂一些；（3）植入后存在一定的吸收率，但是一年后吸收率趋于稳定26-27。8.组织工程骨和软骨：组织工程学是20世纪80年代兴起的学科，其基本原理是应用种子细胞.在生物支架上培植和扩增，以构建正常的自体组织。组织工程骨近年来已取得快速的发展，先后有多例各个领域的报道。Yanaga等28将患者约ICnI2的软骨取出，用胶原酶处理后进行培养得到软骨细胞，培养的软骨细胞以软凝胶的形式注射至鼻背骨膜，经23周，固体的软凝胶形成一个成熟的软骨从而完成隆鼻术
22、。经过长达6年对75例患者进行随访，隆鼻效果良好，也无其他并发症发生。这项技术的优点为：（1）移植物为自体软骨细胞；（2）无术后异物感；（3）供区损伤小；（4）可以培养出足够量的自体软骨细胞；（5）移植通过注射完成，形状和体积都易于调整。其缺点为：（1）需要一定的培养期；（2）费用高;（3）存在移植物吸收的风险；（4）如果注入过多则需要通过手术去除；（5）因移植时软骨组织呈凝胶状，其术后形态会受到鼻背的移植腔穴和外固定绷带的影响。目前，在我国所应用的隆鼻材料中，绝大多数是固体硅橡胶。它是一种惰性物质，化学性质稳定，经过十多年应用和观察，证明只要质量有保障，并无毒性及致病性，手术后产生排异反应者
23、，只有极少数。同时，它还有以下优点：手术操作相对简单；随着成形的鼻模型的出现，塑形也更加方便；可以完整取出；出现术后并发症和外观不理想时，处理起来也较为简单、方便。正因为如此，固体硅橡胶已被广泛接受，并得到了普遍的应用。作为隆鼻材料，自体骨和软骨组织在我国无论是低鼻还是单纯性鞍鼻，应用都很少29。而在国外，则应用较多。其原因是在高加索人中，需要施行隆鼻手术者，多为鞍鼻患者，其植入支架往往需很厚、很大，同时西方人对硅胶的排斥率又较东方人大，应用硅胶相对来说安全性较低。对于人体来说，自体骨和软骨组织是安全的。但此方法需采取肋软骨和骼骨，患者较痛苦，对人体也造成了一定的伤害，而且还存在着远期的吸收和变形的问题。对于黄种人来说，仅仅是为了改善容貌，而采用自体的组织，往往是得不偿失的，一般情况下，患者也是不情愿的。除非是患者排斥固体硅橡胶或者硅橡胶隆鼻失败后的修补手术。目前，常用的隆鼻材料多硬度弹性单一，不能符合鼻部的正常解剖和功能要求。为此，随着组织工程技术的不断发展，更多的学者正在研制硬度和弹性适宜的复合型材料，将自体组织与人工材料相结合，整合不同材料，取长补短，优势互补，将不同材料的价值发挥到极致，以最大化地提升整形效果，取得较好的临床应用。相信在组织工程技术的进步当中，未来我们会取得更加理想的移植材料来促进整形相关学科的发展。
