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1、严重CO2潴留的处理,中日友好医院ICU 顾思超,生理：CO2的平衡,患者女性，74岁，主因“间断咳嗽、咳痰3月余，加重伴意识障碍4小时”入急诊查体：RR：6次/min，叹息样呼吸动脉血气（吸氧5L/min）：pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L初步印象：II型呼吸衰竭原因？下一步处理？,Case 1,如何判断为重症CO2潴留？,病情评估,PaCO2？,呼吸频率？,紫绀？,烦躁不安？,矛盾呼吸？,代偿功能衰竭,呼吸频率,意识变化,人工通气,患者经口气管插管机械通气，神志很快转清，血气分析提示PaCO2正常，三天后脱机拔管。当日
2、患者出现呼吸频速、口唇紫绀，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上机。,病情变化,忽略了什么？,CO2潴留的治疗,对症治疗,病因治疗,兴奋呼吸,NPPV,IPPV,鉴别诊断,病因分析,患者肺机械力学指标正常,限制性因素（肺外因素）,PS通气支持可以满足需求,神经肌肉因素,中枢抑制,颅脑损伤、药物因素,神经传导,肌肉肌病,诊断：肌萎缩侧索硬化症（ALS）,CO2潴留为疾病状态下的病理生理学结果，而不是疾病本身。应重视CO2潴留的病因诊断与治疗，不能满足于对症治疗。,阶段总结 1,男，43岁，因“发作性喘憋、气喘40年，加重伴意识模糊半小时”于2013-10-3入院。症状反复，逐年加重，间断使用
3、茶碱类药物控制。近10年：口服氨茶碱0.2g 2-3次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。发病前半小时，由外地来京，无明显诱因出现喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇发绀、说话断续，随后意识模糊，急救车转入急诊。,Case 2,支气管哮喘急性发作（危重）II型呼吸衰竭下一步处理？,诊断,有创机械通气,下一步怎么办？,二氧化碳的代谢过程,正常通气模型,VCO2增加对PaCO2的影响,高热感染创伤烧伤寒战热射病呼吸功增加,降低能量代谢低温镇静肌松降低呼吸功降低呼吸商,降低VCO2对策,=Q（CvCO2-CaCO2）,VA减少对PaCO2的影响,通气不足,限制因素,阻塞因素,肺容积减少,顺应性降低,中枢原因,运动神经
4、病变,呼吸肌肉病变,上气道阻塞,气道痉挛,气道分泌物增多,颅脑损伤,连枷胸,胸腔积液,ALS,炎性肌病,喉头水肿,急性哮喘,AECOPD,阻塞性与限制性通气障碍的鉴别,阻塞通气 vs 限制通气,阻塞因素,限制因素,进一步处理,降低氧耗镇静控制原发病降低呼吸商（减少糖摄入）,改善通气镇静：减少人机对抗解痉：氨茶碱、甲强龙、雾化吸入处理气压伤：控制平台压气管镜：镜下吸痰,病例结局,机械通气10天后拔除气管插管2周后出院,CO2潴留主要由VCO2增加及VA减少造成降低氧耗，降低通气需求控制原发病，降低全身氧耗改变营养结构，降低呼吸商改善通气无创正压通气有创正压机械通气,阶段总结 2,患者男，76岁，
5、因“发热1天”于2013-10-11转入ICU。既往RA 2年、继发性肺间质改变，高血压病史10年。主要诊断：肺部感染、类风湿性关节炎继发肺间质改变。PE：HR 130次/分，RR 28次/分，Bp 170/90mmHg，SpO2 96%（储氧面罩8L/min）次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，气管插管机械通气,Case 3,二氧化碳的代谢过程,平均V/Q 0.85,分流与死腔通气,低血容量肺栓塞低心排肺泡压力增高致血流受限,气道梗阻肺实变肺不张肺水肿,V/Q比例失调,VCO2PaCO2=0.863 RR（VT-VD）,回到公式,肺泡通气量：每分钟进入肺泡或由肺泡呼出的气量。,死腔通气,生理
6、性死腔=解剖死腔+肺泡死腔解剖死腔：口鼻腔至终末性细支气管的 气体通道，约150ml肺泡死腔：无肺血流灌注的肺泡的容积VD/VT，正常值：24.6%+0.17%年龄VD/VT=(PaCO2-PetCO2)/PaCO2机械通气时VD/VT可高达70%死腔的存在降低了肺通气的效率,死腔通气,计算题,正常：VT 500，RR 16，MV 9000VD/VT=150/500=30%肺泡通气量=（500-150）X 16=5600病理：VT 300，RR 16VD/VT=150/300=50%F=5600/(300-150)=38次/分MV=300 X 38=11400极端：VT 250，VD=200VD/VT=200/250=80%F=5600/(250-200)=110次/分MV=250 X 110=27500,And more,低血容量肺栓塞低心排肺泡压力增高致血流受限,增加肺泡有效通气量增加有效循环血量 增加心输出量解除对肺血流的限制,如何降低死腔？,治疗措施,降温控制心室率调整呼吸机参数，增加有效通气量补液,V/Q比例失调可影响CO2潴留应改善肺泡有效通气量，降低VD/VT应改善肺泡供血区有效循环血量，改善V/Q比例,阶段总结 3,谢 谢！,
