COPD慢性阻塞性肺病.ppt

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1、霍建民,慢性阻塞性肺疾病,COPD是什么?,Chronic obstructive pulmonary disease,COPD不同的国家、不同的时间对其定义不同COPD的组成成分描述不同这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识,3,六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,Definition of COPDATS-1995,COPD is a disease state characterised by the presence of airflow obstruc

2、tion due to chronic bronchitis or emphysema;the airflow obstruction is generally progressive,may be accompanied by airway hyperreactivity,and may be partially reversible.COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿,气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分有可逆性,。.,三环理论-ATS,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,COPD,Adapted from Snider 1995,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,三环更

3、紧密的联系-GOLD,COPD,Fiel adapted from Snider 1995,为什么关注COPD？,发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,COPD的严峻形势与病因,WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位,9,病因与发病机制,吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡机体的内在因素,COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD

4、可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,我国COPD现状,2000年中国农村主要死亡原因,国外COPD现状,在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元。,COPD 的病理改变,GSK,COPD病理生理,气流受限,COPD的病理生理,气道炎症,分泌物增加,平滑肌功能异常,肺泡含气量增多,肺泡壁结构破坏,弥散

5、功能下降,气流受限(不完全可逆),通气功能下降(阻塞性),肺容量改变,气道反应性增高,激发试验(+/-),扩张试验(+/-),气体分布异常,COPD的病理生理及肺功能特点,气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF气道阻力增加部分可逆性改变肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC弥散能量下降（肺气肿病人）DLCO DLCO/VA气道反应性轻度增加运动耐量减少气体分布不均 N2L 2.5 血气分析（II型呼衰）,COPD的症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,19,COPD的体征,肺气

6、肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音,COPD呼吸困难情况调查,何时有呼吸困难?,n=3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,是(%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard et al.ERJ 2002,我们看到的只是冰山上的一角,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,肺功能:正常和 COPD,肺功能损害与气促的关系,0,25,50,气促,FEV1%(占预计值),75,100,“沉默的疾病”诊

7、断金标准,高血压:测量血压糖尿病：血、尿糖测定COPD：肺功能检查,COPD诊断不足,日本的流行病学调查2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取年龄 40岁,吸烟史 15年,肺功能检查筛选校正后发病率为 9.1%=530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者,Yoshinosuke Fukuchi,COPD诊断不足,2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断CO

8、PD的报告得到的发病人数仅为 980万前者是后者2.5倍,10,COPD,哮喘,未诊断的气流阻塞,15,0,COPD诊断不足,Coultas et al.AJRCCM 2001,5,病人%,指南与现实,Int J Qual in Health Care 1998,10:27按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%Thorax 2000:55:789-94在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断,肺功能对COPD评价的临床意义,肺功能与诊断金标准肺功能与致残和寿命肺功能与疾病严重程度肺功能与急性发作肺功能与咳痰肺功能与生活质量肺功能与治疗,被广泛接受的FEV1,简单流行病学中广泛采用治疗结果评估广

9、泛采用用于疾病严重程度的划分（症状）与健康状况相关（特别是活动能力）预计死亡率预计发生癌症的发病,指南 轻中重ATS 1995 5035-49 35ERS 1995 7050-69 50BTS 199760-7940-59 40GOLD 2001 8030-80 30,COPD严重程度的判定标准FEV1预计值,COPD严重程度分级（GOLD）,COPD严重程度分级（中国）,COPD急性发作,并非短期影响，可需6周才能恢复到基线并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降并非费用不高，常是医疗消费的主要部分并非安全，占医院死亡率的 10%-30%,COPD患者急性发作次数和肺功能下降的关系研究,患者

10、基线特征N=109，男性81名平均年龄68.1(63-74)PaO2 9.00kPaFEV1 1.00(0.7-1.3)LFVC 2.51(1.9-3.0)L,急性发作频繁程度的定义2.92/年 频繁2.92/年 不频繁随访4年,Thorax 2002;57:847-852,研究结果,频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差异频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,更经常住院治疗(p=0.0001),并且住院时间更长(p=0.0032),COPD患者的肺功能恶化,FEV1,加速进展,急性发作,FEV1,急性发作,加速进展,39,COPD

11、的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大,40,COPD的并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺心病,COPD的治疗,42,稳定期治疗戒烟支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15h/d目的：达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%,目前的认识,FEV1 仍是比较好的指标但除FEV1外，COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的这些观察指标能反映疾病治疗的过程肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患

12、者有效的中心环节重点是生活质量的提高和预防急性发作,健康状态与FEV1,r=-0.23p 0.0001,Jones.Thorax 2001,90,100,0,SGRQ score,FEV1(%predicted),30,10,50,60,70,80,20,40,60,80,40,20,Upper limit of normal,Worse,Better,健康状态与活动能力,r=-0.51,Wedzicha et al.ERJ 1998,500,90,20,SGRQ score,Shuttle distance(m),100,0,200,250,300,350,50,60,70,80,150,5

13、0,400,450,30,40,Worse,Better,一年中健康状态的改变与急性发作的频率,0,1,2,2,-2,2,-6,8,6,0,-4,4,SGRQ score changeover 1 year,Number of exacerbations/year,Jones et al.AJRCCM 2001,Worse,Better,30,SGRQ score,Baseline(at presentation with acute exacerbation),26 weeks,35,40,45,50,55,12 weeks,4 weeks,Spencer,Jones.AJRCCM 2001

14、,COPD急性加重后恢复,COPD的健康状态与死亡率,Domingo-Salvany et al.ERJ 2001,存活 死亡Age6370BMI 2725FEV14936SGRQ4050,303 例患者，追踪随访6年,步行距离与健康状态,100,0,80,60,20,40,0,200,400,600,800,1000,Incremental shuttle walk distance(m),SGRQ total,n=25r=-0.55p=0.002,Dowson et al.AJRCCM 2001,高分辨CT密度分析(DMA),Stockley.Data on file 2002,HRCT

15、与步行距离,80,0,40,20,0,200,400,600,800,Distance(m),DMA,60,1000,Dowson et al.AJRCCM 2001,n=25r=-0.63p 0.001,-0.8,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,-0.1,-0.2,More,2,14,16,0,2年中FEV1的改变,Patients,4,6,8,10,12,Change in FEV1(L),0,Dowson et al.AJRCCM 2001,长效B2受体激动剂(LABAs)对COPD的作用,Salmeterol 减轻 COPD 急性发作的频率,1.0

16、,0,0.8,0.6,0.2,0,2,4,6,8,10,12,Weeks of treatment,Mahler et al.Chest 1999,Probability,Placebo,SALM,0.4,Salmeterol 治疗1年急性加重的下降率,*p 0.001,1.5,0,1.0,Placebo(n=678),Median exacerbation rate year,Salmeterol50 g bd(n=682),0.5,19%*,GSK Data on file,气促指数(Borg scale),Salmeterol 减轻活动后气促,*p 0.0005,ODonnell et

17、al.AJRCCM 2002,SALM,Placebo,6,0,5,3,1,2,0,1,2,4,5,6,8,运动时间(min),4,*,7,3,吸入激素在 COPD中的作用,BDP 减少 COPD 的 NO呼出量,0,20,40,-40,Ferreira et al.AJRCCM 2001,Treatment:500 g bd x 2 weeks*p=0.003,-20,Placebo,BDP,Washout,*,Changes in NO(ppb),Placebo,FP,FP 减少COPD痰中的中性粒细胞数量,20,40,Run in,8 weeks,6 week washout,80,0,

18、Neutrophils(%),Yildiz et al.Respir 2000,60,Treatment:1500 g/day*p 0.05,*,BDP 减少COPD患者BALF中 IL-8水平,500,1000,2000,0,1500,Before,After,*,Treatment:BDP 1500 g/day x 6 weeks*p=0.01,Balbi et al.Chest 2000,IL-8 pg/mL,Pre,Post,1.0,2.0,3.0,0,FP 减少COPD患者气道巨嗜细胞数量,Treatment:1000 g/day x 6 months*p 0.05,Ratio of

19、 CD68+cells/total area,Placebo,FP,Placebo,FP,*,*,Verhoeven et al.Thorax 2002,Epithelium,Lamina Propria,BDP减轻粘膜血管通透性,0,20,Pre,40,-40,Thompson et al.ARRD 1992,-20,Post,ELF albumin concentration(g/ml),Pre,Post,BDP,Placebo,Bronchial,Alveolar,Treatment:500 g/day x 6 weeks*p=0.018*p=0.003,*,*,FP 减轻COPD的咳嗽

20、症状,None,0,Paggiaro et al.Lancet 1998,Mild,%of patients,Moderate,Severe,20,40,70,50,10,30,60,Placebo,FP,Treatment:500 g bd x 24 weeksp=0.004(FP vs placebo),FP 减少COPD严重的急性加重,Treatment:500 g bd x 24 weeks*p 0.001,50,0,40,20,10,Paggiaro et al.Lancet 1998,病例数,Placebo,FP,轻度,中、重度,30,*,吸入糖皮质激素可以减少COPD的急性加重,

21、治疗药物,疗程,急性加重,FP 1000 g,24 周,急性加重的程度,FP 1000 g,3 年,次数 25%,TAA 1200 g,3 年,次数 53%,FP 1000 g,1 年,次数 35%,研究项目,Paggiaro,ISOLDE,LHS II,TRISTAN,联合治疗的依据,Response,Drug A+B,Drug B,Drug A,Dose,Additive,药物治疗作用的叠加,药物治疗的协同作用,Response,Drug A+B,Drug B,Synergistic,Drug A,Dose,BDP 增加呼吸道粘膜受体2 数目,Baseline,BDP,Treatment:

22、100 g/day x 3 day*p 0.04,0.5,0,0.4,0.3,0.1,0.2,2-receptor/actin ratio,Baraniuk et al.AJRCCM 1997,*,*,Salmeterol增加体外GR核转移（痰巨嗜细胞）,Baseline,SALM 50 g,80,0,60,20,40,GR translocation(%)at 60 min,Usmani et al.AJRCCM 2002,FP 100 g,FP 500 g,SALM/FP50/100 g,*p 0.05 vs FP 100 g,Salmeterol 增加 GR 核转移,Placebo,胞桨

23、 GR,胞核 GR,SALM/FP50/100 g,FP500 g,FP100 g,Usmani et al.AJRCCM 2002,SALM/FP 协同抑制COPD肺泡巨嗜细胞的 IL-8,Seeto et al.AJRCCM 2002,SALM+FP,*p 0.05*p 0.01,300,0,100,200,Control,LPS,SALM,FP,*,*,IL-8(ng/ml),300,-50,200,0,100,0,2,4,6,8,10,EP,改善FEV1,Mahler et al.AJRCCM 2002,Time(weeks),SALM 50 g,Placebo,FP 500 g,FE

24、V1(mL),12,14,16,18,20,22,24,*,*p 0.05 vs placebo*p 0.05 vs SALM*p 0.05 vs FP,*,*,SALM/FP 50/500 g,减少重度患者的急性加重（FEV1 33%预计值）,2.0,0,1.0,Exacerbation rate,0.5,GSK Data on file,1.5,FP 500 g,SALM/FP 50/500 g,Placebo,SALM 50 g,*,*p 0.001 vs placebop=0.004 vs placebop 0.043 vs SALM,减少重度患者需要口服激素的急性加重率（FEV1 3

25、3%预计值）,*p 0.001 vs placebop=0.011 vs SALMp 0.02 vs placebo,1.00,0,0.50,Exacerbation rate,0.25,GSK Data on file,0.75,FP 500 g,SALM/FP 50/500 g,Placebo,SALM 50 g,*,*,减少解痉剂的使用,-0.5,0.5,1.0,-1.5,Placebo,SALM 50 g,SALM/FP 50/500 g,Mean No.Salbutamol(puffs),FP 500 g,Mahler et al.AJRCCM 2002,0.6,-0.9,-0.4,

26、-1.2,-1.0,0,*p 0.05 vs placebo*p 0.05 vs FP,*,*,*,减少急性加重的发生率,*p 0.0001#p=0.003,60,0,40,%reduction in exacerbation rate vs placebo,SALM 50 g,20,Calverley et al.Lancet 2003(in press),SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,20,25,19,#,*,#,Difference from placebo(ml),治疗后 FEV1（FEV150%预计值组）,*,Calverley et al.Lancet 200

27、3,80,SALM 50 g bd,60,40,20,0,100,120,FP 500 g bd,SALM/FP 50/500 g bd,*p 0.001 vs salmeterol vs FP,减少需要口服激素的急性加重发生率,*p 0.0001#p=0.0003,60,0,40,%reduction in exacerbation rate vs placebo,SALM 50 g,20,Calverley et al.Lancet 2003(in press),SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,29,39,34,#,*,#,减少需要口服激素的急性加重发生率(50%预计值

28、组）,60,0,40,%reduction in exacerbation rate,SALM 50 g,20,Pauwels et al.ERJ 2002GSK data on file,SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,29,43,35,NS,*,*p 0.001 vs placebo,NS,再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,30,90,150,210,240,360,出院后天数,60,120,180,270,300,330,Soriano et al.Am J Respir Med 2003(in press)Soriano et al.AJRCCM 2002,Reference,LABA only,ICS/LABA combination,ICS only,n=4,263,经调整后的COPD再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,24,36,Months,Probability of survival,Comparison,SALM,6,12,18,30,SALM/FP,FP,Soriano et al.ERJ 2002,n=4,665,治疗COPD，从悲观到乐观,肺功能 症状 急性加重 健康状态,降低发病率 降低死亡率?加深对发病机理的认识 警觉性提高,