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1、颈部插管体外循环在儿童和成人先心病再开胸术中的应用翻译：沈佳上海儿童医学中心审校：周荣华四川大学华西医院 关键问题：颈部插管的外周体外循环对高风险的再开胸病人是一种安全有效的策略吗？ 主要发现：35例病例中，无神经系统、血管并发症或与颈部插管相关的死亡。 关键信息：颈部插管的外周体外循环对再开胸的高危儿童和成人是一种安全有效的策略。摘要目的：患有复杂先天性心脏病的患者每次再手术时都会增加胸骨后结构受损的风险。本研究的目的是评估颈部插管在外周心肺转流中的安全性和有效性，以减轻高危再开胸患者的风险。方法：这项回顾性研究纳入了接受高危再开胸先心手术的儿童和成人。主要结果是体外循环颈插管的安全性和有效
2、性。次要结果是评估术前风险因素作为颈部插管的指征。右侧颈总动脉和右侧颈内静脉分别插管，配合真空辅助静脉引流开始全流量转流。心脏减压后开始再开胸，通过近红外光谱监测双额区域脑氧饱和度。结果：共纳入35例患者。术后无死亡、神经系统或血管并发症发生。左和右侧近红外光谱均值分别为70.0%（10.5）和64,2%（12.0）,平均差为5.7%（6.9）o主要的术前危险因素是：升主动脉粘连（45.7%）,管道粘连（40%）,胸骨后右心室严重扩张（17.1%）和骨骼变形（14.3%）。结论：在儿童和成人先天性心脏病高危再开胸术前，右侧颈部血管插管用于外周体外循环是一种安全有效的策略。结合近红外光谱监测，可
3、以确保足够的脑氧合，同时将灾难性出血的风险降至最低。关键词：颈部插管；外周体外循环；再次开胸术；近红外光谱缩写：CPB体外循环ECMO体外膜肺氧合NIRS近红外光谱RCCA右颈总动脉RUV右颈内静脉前言再开胸前做外周插管术用于降低破坏胸骨后结构的风险，让情况可控。其目的是实现心脏减压，一旦胸骨后结构受损使循环可控。已经描述了几个外周插管部位，股部血管插管已被证明可显著降低损伤风险。然而，股部插管也伴随着巨大的挑战，据统计20%的情况可能插不进。股部插管的并发症，如动脉创伤、静脉撕裂、腹股沟伤口感染和血肿，发生率15%o这些发现表明血管通路困难或插管受限，通常是由于该部位的血管疾病和插管疤痕所造
4、成。高危再开胸的病人，他们既往曾多次手术或经静脉行介入治疗、股部血管要么很小（年龄和体重的原因），要么因为疤痕和之前的干预而闭塞。我们别无选择，只能考虑颈部插管。尽管在儿科ECMO病人中广泛应用，用于体外循环的替代股部插管的，外周颈部插管是一种尚未在文献中广泛描述的策略。在儿科人群中，ECMO的颈部血管插管被证明是安全的，甚至是首选的，因为股部血管成比例地小于颈部血管。动脉插管右颈总动脉（RCCA）和静脉插管右颈内静脉（RIJV）,作为外周插管位置更靠近心脏，且血管通路问题更少。颈部插管似乎是高风险再开胸患者的一个确定的选择，尽管潜在的劣势可能是由于插管过程中部分阻断血管，造成单侧脑氧饱和度下
5、降。双额区域脑近红外氧饱和度监测光谱学（NIRS）已被证明是一种有效的工具，以确保两个大脑半球的血流强度接近对称，可用于围手术期监测。在这项研究中，我们描述了我们在用于外周CPB的颈部插管方面的经验，以限制不能行股部插管的高危患者再开胸的风险。本研究的目的是调查高危再开胸病人通过RCCA和RIJV经颈部插管行外周CPB的安全性和有效性，并找出危险因素，形成颈部插管适应症。患者和方法研究设计在这项回顾性研究中，在2013年6月至2019年5月之间，接受了心脏手术的高危儿童和成人先心病患者。这些患者被分层为“高风险再开胸患者并存在一个或多个以下特征指而作为颈部插管的适应者：再开胸手术，胸骨后主动脉
6、瘤，胸骨后管道连接右心室至肺动脉，导管感染性心内膜炎或假性动脉瘤，大面积的胸骨后右心室扩张，严重胸壁畸形，股部血管尺寸小或闭塞。这项研究的主要结果是颈部插管流程的安全性和有效性。这些由CPB时间、拔管时间（天）、神经状态、术后与插管相关的并发症、死亡率和双额使用NIRS进行局部脑氧饱和度监测。次要结果是在对再开胸颈部插管的常见适应症进行分组时识别术前危险因素。该研究已注册并获得批准作为临床审核。流程再开胸之前，暴露患者的颈部，以便于在胸骨上切迹上方2英寸做小横切口。然后沿着纤维打开胸锁乳突肌，露出右侧的血管。切开两根血管，控制RCCA近端和远端，插入丝/尼龙线和塑料套管，尝试性夹闭，并记录右侧
7、近红外光谱的变化；由于左右两侧NIRS差异不显著，考虑到血管的大小，将RCCA切开,直接置入合适尺寸的套管，达到接近全流量的CPB。我们使用了标准的DLP动脉旁路套管（美敦力公司，明尼阿波利斯，MN,美国）适用于40公斤以下的儿童或适用于成人的标准EOPA套管（美敦力公司），使其尖端位于头臂干近端。在动脉插管后，RlJV插管时，对于体重直到40kg的儿童使用BiO-MediCUSNextGen侧孔股动脉/颈静脉插管（美敦力公司），对于成人患者使用Bio-MediCUSNextGen股静脉插管（美敦力公司），并将其尖端插入右心房（图1）。在成功启动适合患者体型和体重的全流量CPB后，通过真空辅助
8、实现足够的静脉引流。不需要额外的静脉引流。心脏被减压和摆锯锯开胸骨完成再开胸。手术结束后，将RCCA和RIJV内的插管取出并修复。RCCA需要正确排气，通过首先松开远端钳来让血液回流，以避免任何神经系统的不良影响。在治疗过程中采用近红外光谱（NlRS）监测局部脑氧饱和度，但只对一部分患者进行了记录。结果共有35例患者在高危再开胸术中进行了颈部插管CPB。患者统计资料和手术特征见表1。术后无神经、血管并发症发生。中位随访时间为2.5个月(范围为0.07-64.9个月)，期间无死亡率。对亚组中的12例患者记录了近红外光谱数据,但对所有患者进行了围术期监测。在所有手术中均未出现与脑氧饱和度相关的并发
9、症。在12例有近红外光谱记录的患者中，平均左侧近红外光谱为70.0%(10.5SD),而平均右侧近红外光谱为64.2%(12.0)左、右之间的总体平均差异为5.7%(6.9)0所有患者的近红外光谱(NlRS)值的标准差见表2。危险因素及其在队列中的发生情况见表3。升主动脉与胸骨的粘连是该队列中最常见的危险因素，其次是管道的粘连。并发症虽然未见颈部插管相关的神经、血管并发症，但3例患者术后出现并发症。第1例患者因闭合颈部插管部位后伤口愈合不佳且仍呈红色，故行创面清创术。第2例患者出现右侧声带麻痹和吞咽问题，经耳鼻喉组复查，无法明确归因于颈部插管。这也被认为可能与气管内插管有关。病人几周后完全康复
10、。第3例患者胸骨后管道粘连严重，且靠近升主动脉，即使颈部插管、心脏减压，仍预计管道会受损。不幸的是，再开胸时，升主动脉受损了。由于已经启动了CPB,因此可以以可控的方式仔细修复损伤。正如预期的那样，由于修复损伤需要突然降低流量，这对右侧NlRS的影响比左侧更大，该患者左右两侧NIRS的平均差异最大(15.4%)。3例患者需要机械通气的时间明显延长(表l)o1例患者拔管时间为26天。该患者出生后诊断为左冠状动脉异常起源于肺动脉，心室功能极差，曾两次经肺动脉修复左冠状动脉异常起源。由于心室功能很差，该患者需要较长时间的正性肌力药物和通气支持。另外两名患者需要做气管切开手术。其中1例有复杂的病史及术
11、前并发症，包括因全身静脉压力增加而导致腹水、膈肌麻痹及腹腔镜胆囊切除术后的脐疝溃疡。该患者于12天后行气管切开术，并于59天后拔管。术后出现急性肾功能衰竭，经持续静脉-静脉血液滤过治疗成功，术后胸部感染行气管造口术，双侧基底塌陷巩固。另一例患者10天后拔管行气管切开术，109天后拔管。该患者术前因既往气道疾病行气管切开术，后因4级困难气道需要再次行气管切开术（CormaCkLehane评分）。讨论在我们的研究中，CPB颈部插管后无死亡、神经系统或血管性并发症。所有操作中，均保证双额区足够的脑氧饱和度，颈部插管是一种安全有效的防止胸骨后结构损伤的操作流程。然而，再开胸术对一些儿童和成人先心病患者
12、仍是高危因素。在我们的研究中，35例患者组成了高危再开胸患者的队列，这些患者有多次手术或经静脉介入操作，股部血管或因尺寸小（由于年龄和体重）或由于以前的手术造成疤痕和闭塞。我们别无选择，只能考虑颈部插管。我们依靠双侧近红外光谱（NlRS）监测来确保右侧大脑灌注没有明显受损，因为NlRS已被证明是一种有效的工具，可以确保两个大脑半球近乎对称的血流强度。股动脉或腋动脉插管术对成人心脏外科医生较为常见，但在先天性心脏病手术中，股动脉和腋动脉通常较小，在弓以及分流术中，会处理颈动脉较多，而成人先天性心脏病患者一般年龄较小，免于颈动脉粥样硬化的发生。颈部插管的经验仍然非常有限。在迄今为止关于颈部插管的最
13、大研究中，37例患者在右侧开胸手术前接受了RCCA插管和RIJV插管。随访中所有患者均经彩色多普勒超声证实双颈部血管通畅，在我们的研究中，没有发生死亡或颈部插管相关并发症。如我们的方法所述，对RCCA和RlJV进行了直接插管。我们没有应用管道吻合法对RCCA进行插管，我们未观察到任何需要使用管道吻合法可能引起的内膜损伤或狭窄。另一个研究共纳入6例患者，其中3例在再开胸前接受颈部插管。在这些病人的随访中，颈部血管通常，无死亡或并发症发生。据我们所知，关于颈部插管这一主题的病例报告只发表了3篇，结果满意，无并发症发生。结论在儿童和成人先天性心脏病高危再开胸术前，RCCA和RIJV选择性插管用于外周
14、CPB是一种安全有效的手术策略。结合近红外光谱监测，可以保证足够的双额区域脑氧饱和度，同时将大出血的风险降到最低。Figure1:Neckcannulationforbypass;arterialcannulainRCCA1venouscannulainRIJV.Table 1: PatientdemographicsandoperativecharacteristicsCharacteristics(n=35)Age(years)15.1(0.4-64.7)Malegender19(54.3)Weight(kg)58(6.5-107)Sternotomysequence3(2-8)Proce
15、dureRV-PAconduitreplacement28(80.0)Aorticrootprocedure6(17.1)Coronaryprocedure1(2.9)Arterialcannulasize(Fr)18(10-20)Venouscannulasize(Fr)23(15-29)CPBtime(min)111(60-225)Extubated(days)1(0-26)Follow-up(months)2.5(0.1-64.9)Dataarepresentedasproportions(percentage)ormedian(range).CPB:cardiopulmonarybyp
16、ass;Fr:Frenchgauge;RV-PA:rightventricletopulmonaryartery.Table 2: Bifrontalregionalcerebraloxygensaturationusingnear-infraredspectroscopyPatientsLeft-sideNIRSRight-sideNIRSDifference(L-R)161.0(9.0)52.5(9.2)8.5(4.5)270.4(11.5)55.0(15.9)15.4(7.6)358.3(4.9)49.8(4.6)8.5(0.6)477.5(3.5)69.3(5.1)8.3(3.9)57
17、1.5(4.9)67.5(2.1)4.0(2.8)670.0(4.0)67.3(7.3)2.7(6.9)767.9(9.2)66.6(9.3)1.3(2.0)878.9(8.0)79.1(12.3)-0.2(7.9)979.9(6.3)69.6(8.8)10.3(5.5)1074.8(6.8)67.0(7.8)7.8(2.4)1159.8(13.3)59.4(10.4)0.4b力1260.2(4.7)60.1(6.3)0.1(3.6)Total70.0(10.5)64.2(12.0)5.7(6.9)Dataarepresentedasmeanpercentage(standarddeviati
18、on).NIRS:near-infraredspectroscopy.Table3:RiskfactorsforredosternotomyRiskfactorsAdherentascendingaorta16(45.7)Adherentconduit14(40.0)SeverelydilatedretrosternalRV6(17.1)Skeletaldeformations5(14.3)Othera2(5.7)Dataarepresentedasproportions(percentage).aOtherincludesdilatedrightventricularoutflowtractandmainpulmonaryarterybehindthesternum,andfreshadhesionswithsevereleftventriculardysfunction.RV:rightventricle.
