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1、ICU中的评分系统,赵 聪,几个概念,AUROCC(the area under the receiver operation characteristic cure)：接受者操作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系统区别有可能病死或存活患者的能力。PHM(probability hospital mortality,PHM):病死危险度,几个概念,校准度(Calibration,CAL)：某一评价系统所预计的PHM与实际病死率的符合程度,CAL越高,说明此评价系统预计PHM的准确性越高,效能越好。分辨度(Discrimination,DIS)：指某一评价系统将有可能死亡的病人与有可能存活的病
2、人区别开来的能力。通常采用AUROCC对其进行评价 如果评价系统的CAL和DIS均较高,则说明此系统的评价效能好,准确性高。,ICU中的评分系统,概述评分系统简介各评分系统的比较,概 述,危重病评分系统的用途,在医疗资源分配方面的应用a.对患者危险性的评估b.评估单位治疗措施(住ICU时间、对治疗的需求)反映疾病的严重程度和/或患者的预后 采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够更好地反映其预后在治疗后小时内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比较，其存活的机会显然更大。帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定 预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患者的治疗进行临床判断。,危重病评估系统的
3、分类（一）,国内外学者经过20多年的深入研究,已经出三代病情评价系统：第一代：APACHE I因其包含较多的主观因素,判断病情的准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰;第二代：APACHE II和SAPS I由APACHE I精简而来；MPM I经logistic回归分析,从大量备选参数项中选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成；第三代：APACHE III、SAPSII及MPM II均由logistic回归分析方法得出。,危重病评估系统的分类（一）,总体来看第三代病情评价系统较第一、二代病情评价系统的CAL和DIS俱明显的改善，其能更有效地评估PHM，彼此之间性能相差无几。APACHE
4、 III因不能直接计算PHM而使其应用受到限制。有报道认为APACHE III更适用于内科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而对于术后危重病人的死亡风险预测则有较大偏差，甚至不及APACHE II。由于APACHE III具有采用指标多,资料收集困难,评分方法独特,计算复杂的缺点,因而阻碍了其临床推广程度.,危重病评估系统的分类（二）,疾病特异性：针对单一的疾病，与传统的非特异性评分系统相比能更好的地反映病情和预后。e.g.Ranson评分、创伤评分、Murray的肺损伤评分疾病非特异性：可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较。e.g.APACHE、SAPS,危重病评估
5、系统的分类（三）,静态评分根据即定时期内最差生理数据评定 APACHE、SAPS、治疗干预评分系统（TISS）、死亡概率模型（MPM）动态评分评价数日内相同的数据 Riyadh加强医疗大纲（RIP）和疾病评分器官衰竭评估 MODS、SOFA,*与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。,静态评分系统,评分系统简介,疾病非特异性评分,治疗干预评分(TISS),可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统,1973年被介绍到临床,共76个项目;1983年第一次进行了修订,最近又出了简化的TISS 28。适用于所有的住院患者是护理和医疗工作很好的反映不能反映疾病的严重程度临床医师在对于类似患
6、者治疗的积极程度和强度方面存在很大差异。可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者转出的评价标准。,APACHE评分系统,APACHE I,APACHE系统是1978年由华盛顿大学医学中心的Knau领导的研究小组，经过3年努力,完成了对2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系统的原型(APACHE I)。名称：Acute Physiology and Chronic Health Evaluation组成:(1)反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acute physiology score,APS)(2)患病前的慢性健康状况评分(c
7、hronic health score,CHS).,APACHE I,APS评分 包括基本的生命体征和反映全身主要器官系统功能的最常用的化验指标。病人进入ICU后36小时内，检查并记录其34项生理学指标，以最差值进行评分，每项04分，总分即为APS。,APACHE I,CHS评分反映病人进入ICU前36月的健康状况，分为A-D4个等级A:健康；B:轻到中度活动受限的慢性疾患；C:症状严重,但不严格限制活动的慢性疾患；D:活动严重受限的慢性疾患(卧床不起或者需住院治疗)。,APACHE I,APACHE总评分=APS+CHS 得分越高，病人预后越差。在随后的研究中，Knaus等将APACHE用于
8、582例ICU病人的评估,发现APACHE分数与病死率及病人接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估时，误差较高。因此APACHE I比较适合ICU群体病人治疗结果的比较,不宜于个体病人预后评价。,APACHE II,APACHE I项目繁多,使用较复杂,某些项目赋予的权重欠妥经过4年修改和对全美13个ICU5030份非冠状动脉搭桥手术病例确认数据库的研究,Knaus小组对APACHE进行了删简,对一些项目进行了修改,调整了权重。于1985年提出了APACHE II：将第一部分的急性生理指标由原先的个减少为个；对急性肾衰和昏迷给予更高的分值；加入了手术状况如急诊手术的评分；将年龄和既往健康
9、状况换算成具体的分值,取消了AD的等级；最后还可根据最初小时的指标按照公式计算患者的预后（PHM)。,APACHE II,英文名称Acute Physiology,Age and Chronic Health Evaluation组成急性生理评分(APS)12项生理指标年龄评分慢性健康评分(CHE),APACHE II,APACHE II,APACHE II评分=生理评分+年龄评分+慢性健康评分APACHE II评分0 71分,APACHE II,死亡概率:ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II x 0.146)+0.603(急诊手术后入ICU)+诊断分类系数根据APACHE
10、II评分，将患者按照个诊断分类进行划分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以0.5为界，0.5以下为预测死亡，0.5以上为预测存活，其较客观全而，具有高度灵敏性和阴性预测价值。APACHE II评分系统最大的局限性在于该系统在设计时并非用于预计个体病人的死亡率，因此在采用0.5作为预计住院死亡率的临界值时，大约有15%的误差。然而，一些研究者监测APACHE II随时间的动态改变，用于评价个体患者的预后。,APACHE II,主要应用:(1)评估病情,帮助制定治疗方案 研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分密切相关。APACHE评分可以指导ICU资源的 合理利用,把监测和治疗
11、的重点放在真正需要的病人身上(评分 高的病人)。(2)可以对个体和群体死亡风险率(R)进行预测 预测公式如前所述。将一组病人的死亡风险相加求均数,即为这组病人的群体死亡风险率。(3)根据评分可以对病情进行分类,比较治疗效果比如相同评分的同种疾病在采用不同治疗方案时，病 人的死亡率差异有显著性，就可以比较出治疗方案的优劣。(4)有助于考核不同医院ICU的医疗质量。,APACHE II,APACHE II系统的一个重要特点是特定评分的相关病死率与疾病分类密切相关。某些情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是预计病死率较低。当采用APACHE II系统进行不同患者人群之间的比较时，
12、这一点极为重要。有些研究发现APACHE II的预后评价不能令人满意。其研究对象通常是最初的数据库中患者人群很少或根本无关的患者，如AIDS患者、手术后即刻和创伤患者。APACHE II存在患者的选择偏差。如对于充血性心力衰竭和多脏器功能衰竭综合症的患者预后并不准确。APACHE II评分入院后早期评定意义可能更大。尤其是各参数取刚入院时未受治疗干预的数值,其对病情和预后的判断应更准确，可以最大程度地消除治疗对评估结果的影响和干扰。,APACHE III,1991年，使用logistic回归方法进行统计分析，APACHE II升级为APACHE III。其主要变化为1)急性生理指标增加至17项
13、（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。2)同一参数不同变化程度间的分值差扩大，总分值增大。3)取消Glasgow昏迷评分方法，根据病人对疼痛 或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行评分4)强调使用病人到达ICU时最原始的生理学数值，以排除入ICU后治疗和人为因素的影响。5)年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高。6)死亡危险率预测公式变化。,APACHE III,数据库包括了北美家医院连续收治的17440名患者，平均分为原始数据库和确认数据库。住ICU时间少于4小时的患者、年龄在16岁以下的患者，以及烧伤或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在内。冠状动脉搭桥患者作为独立
14、的人群进行分析。,APACHE III,APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所开发的一项商品，所以没有公开其回归方程系数，因此限制了这一评分系统的广泛应用以及对它的评估。APACHE III增加了诊断分类的数量,需要更大的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数据库中仅包括了不足50名患者。,SAPA评分系统,SAPS I,1984年，Jean-Roger Le Gall公布了SAPS根据欧洲的数据所产生的，收集了14项生理指标。这个系统严格来讲脱胎于APACHE I,与APACHEII同样是对APACH I的完善。与APACHE I相比优点：指标在中几乎
15、随时可以得到；在评估预后时不须要考虑患者的诊断。不足：选择的指标是根据专家意见，且描述其相对正常值的偏离程度也是人为规定的。,SAPS II,根据欧洲和北美的数据，Le Gall在1993年发表了在APACHE的基础上简化而来的SAPS II。数据库包括13152名患者，其中为原始始数据库，其余为确认数据库。小于18岁、烧伤、CCU的患者和心脏手术后患者均被除外。对于项生理指标而言，其分级是根据logistic回归分析的结果得到的。评分包括对于慢性健康状况如AIDS、血液系统恶性肿瘤、肝硬化和转移瘤等的评分。住院死亡率可以很容易计算得到。在欧洲SAPS成为最广泛应用的评分系统。其不止简单，还很
16、精确，欧洲和北美研究组报道，其效验力和辨别力与APACHE III和MPMII相同。,SAPS II,SAPS由两部分组成：1)SAPS评分；2)PHM计算。SAPS由17项变量构成：1)生理学变量12项；2)住院类型(急诊手术择期手术内科)；3)3种慢性疾病：AIDS、转移癌、血液恶性肿瘤。每项最低0分，最高26分，总分0163分。数据应取病人入住ICU后第一个24小时内的最差值。,SAPS II,SAPS II,一般认为：SAPS70分死亡率近100%。低风险监测收容40%考虑ICU资源过剩或收治指征掌握不当。应动态监测SAPS II评分的变化,这样能较好地个体化评价患者的最终预后。目前的
17、SAPS评分系统较适用于住ICU时间较短的患者,是否适用于住ICU时间长于72小时或随机时间段上的患者，尚需要进一步进行大人群、多中心性的前瞻性研究。,SAPS II,与APACHE相比,SAPS的优点是：1)所选用的生理因素较少；2)临床易于收集；3)客观性更强(APACHE的生理因素的选定来自于专家组的专家们的主观设想)；4)预测的准确性更高,ROC曲线下面积为0.88(APACHE的ROC曲线下面积是0.86)；5)适用于除烧伤、心脏手术以外的非选择性成 年患者 6)不要求对每一病人均做出明确诊断，排除了 疾病诊断上的人为因素所造成的影响。,MPM评分系统,MPM I,MPM I是用lo
18、gistic回归分析,从大量的备选参数中选出与病死率密切相关的变量并赋予相应的权重而形成，主要用于推测病人死亡的概率。虽然MPM I与APACHE II、SAPSI同为第二代的评价系统，但它采用的logistic回归分析方法却是领先的，这种方法也是第三代评价系统APACHE III、SAPSII、MPMII产生的来源。MPM系统主要通过计算PHM来评价和预测病人的病情和预后，这在第二代评价系统中是独创的。,MPM II,MPM II是在MPM I通过对十几个国家100多所医院数万名病人的研究后得出的,并于1994年发表。原始数据库中包括北美和西欧成人ICU中的12610名患者。烧伤、CCU和心
19、脏手术患者除外。MPM II包括4个独立的子系统：MPM0、MPM24、MPM48及MPM72。它们能够分别计算出病人入住ICU时、住ICU24、48及72小时的PHM。最大优点是目前所有病情评价系统中唯一可以在患者入ICU时（而非小时后）对患者预后进行评估。,MPM II,应用研究表明,MPM0具有较高的CAL和DIS,可准确而可信地预测PHM。病人一旦进入ICU,就会接受多种治疗措施,从而对病情的正确评估造成影响。因此,在病人刚刚进入ICU时,即对其病情严重程度进行较准确的评估,是指导此后的治疗及评价ICU医疗质量各项指标的最佳方法。MPM0即为唯一用于此种目的的评估模型。MPM II所含
20、4种模型的CAL和DIS均较高,其不同于既往的病情评价系统之处在于:(1)不需评分即可通过较少而简单的变量直接计算出PHM;(2)可对住ICU时间超过24小时的患者进行动态评价(其它评价 系统仅限于24小时之内);(3)MPM0是唯一用于病人入住ICU当时的评价模型。,疾病特异性评分,器官功能衰竭评分,MODS评分Marshall et al(1995)Multiple organ dysfunction score(MODS)SOFA评分Vincent JL et al(1996)Sepsis-related organ failure assessmentSequential organ
21、failure assessmentLODS评分Logistic Organ Dysfunction SystemBrussels评分,MODS评分,MODS,MODS,MODS0：它代表的是患者入ICU时的脏器系统功能失常的程度MODST：代表的是在MODS0基础上发生MODS的最严重的程度。MODS：MODS=MODST-MODS0 可反映患者入ICU后出现的脏器功能失常的程度。,MODS,研究证明，MODS0与MODS均与ICU患者的病死率呈明显的正相关关系。MODS0是患者结局的更重要的决定性因素,它比APACHE的预测效果更好。MODS为评价患者在住ICU期间因各种原因导致的脏器功能
22、变化，提供了一个客观尺度。与既往的病情评价系统不同，MODS评分是一种结局的测量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、贫血性出血等可导致患者在未出现明显的脏器功能失常之前死亡，因此，MODS评分预测此类患者死亡的能力总是较差。,MODS,MODS评分目前仅适用于描述患者在住ICU期间的结局变化,而不能简单地用于预测病死率。临床研究时,可以将MODS0作为疾病严重程度的一个尺度,对患者进行分类。每日计算1次MODS,可以为患者对ICU治疗的反应进行更客观的、动态的系列评价,同时还可作为加强ICU医疗资源利用的一个评价尺度。,MODS评分标准,计分与死亡率的关系,SOFA评分,SOFA,1994年ESICM
23、(European Society of Intensive Care Medicine)的学者们在巴黎提出了SOFA。SOFA创建原则:寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述单个器官的功能障碍或衰竭,同时能评价从轻微的功能障碍到重度衰竭的程度,能在临床研究中反复计量单个或全体器官功能障碍的发生发展,由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征。这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征等因素无关,与治疗措施无关。它能区分单个器官功能障碍或衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，促进不同来源的病人之间的比较。可供ICU医师每天对病人作评估之用(每天记录1次最差值),使医师更准确判断病情以做出最佳决策。
24、,SOFA评分,SOFA评分,SOFA评分在入院最初48小时/72小时对病死率的预测最好：1)如入院最初48小时/72小时SOFA评分增加,预测病死率 在50%以上。2)在入院最初48小时内如SOFA评分呈下降趋势,则存活 的可能性较大,反之则预后不良。器官衰竭的数量也与预后有关。研究表明,随衰竭器官个数增多,病死率增加。动态地观察SOFA评分的变化除能反映疾病的演变过程,还能反映对治疗的反应,能客观地评价某一治疗干预的疗效。,SOFA评分,SOFA=最大SOFA之和 入院时SOFA之和它去除了入院时的SOFA评分的影响,代表了入院后经治疗干预后SOFA评分的改变量。入院时SOFA评分与预后无
25、关,而最大SOFA评分、SOFA评分与预后有非常好的相关性。对每一器官的相关性比较发现,以循环系统对预后的相关性最好,其次为肾脏、神经系统。SOFA对患者预后的辨别力略逊于最大SOFA评分,却优于入ICU时SOFA评分 说明患者器官功能衰竭的累积情况对于其预后影响的重要性,SOFA评分,SOFA评分与其它评分系统的区别,MODS与SOFA评分相同点,6个器官功能评价(0 4分或1 4分)中枢神经系统心血管凝血肾脏肝脏呼吸,MODS 和SOFA 的比较,二者都是采用连续变量的量化来判断病情的严重度和预后。比较二者的评分标准发现,一部分在MODS评分中为 0分的患者SOFA评分为1；这说明 SOF
26、A 评分更着重于患者的早期表现.对于具有发生MODS趋势或早期表现的患者来说SOFA评分的适用性似乎更好!相对于SOFA评分来说,MODS评分没有采用和治疗有关系的指标；这可能有两个方面的好处:评分系统更集中在病情本身的变化而不是治疗技术的干预；可以最大程度地减少不同医疗单位由于治疗不同而对评分造成的影响.对于循环系统功能的评价 MODS评分选用的是压力调整后的心率：包含了心率、血压、血容量三个因素。比 SOFA评分选用的低血压及是否应用血管活性药物要更准确和全面。但是它的分值计算可能要比SOFA 评分复杂，这也说明 MODS 评分中对于循环系统功能的评价要优于SOFA评分!,MODS 和SO
27、FA 的不足,在MODS评分研究时回顾大量的文献发现：MODS患者发生急性肝功能损伤时,在存活组和死亡组之间存在显著差异的指标有胆红素、白蛋白、转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等，但没有任何一个指标对于预后判断的准确率超过50%。应用血清胆红素水平判断肝脏功能状态是缺乏特异性的。如何寻找特异和敏感的指标来评价肝脏的功能是待解决的问题和评分系统改进的重点。胃肠道对于 MODS的发病和发展具有十分重要的意义。它不仅是容易受损的靶器官,而且也是MODS病情发展的枢纽器官。MODS评分和 SOFA评分中都缺乏对胃肠道功能的判断。这可能是由于缺乏判断胃肠道功能的确切指标。但是缺乏对胃肠道功能的评价必将影响
28、评分系统对预后判断的准确性。,LODS评分和Brussels评分,LODS评分：较复杂,它将所有器官的功能障碍程度组合成一个总分,而且只在进入ICU时计算。Brussels评分：与SOFA相似，二者主要的区别在于心血管功能障碍或衰竭的定义:主要评分因素由低血压、酸中毒确定。,MODS、SOFA和Brussels评分,三者主要的区别在于心血管功能障碍或衰竭的定义:1)MOD评分中定义为(心率X中心静脉压)/平均动脉压，计算较复杂，其中心静脉压测定需要特殊操作；2)SOFA评分中由低血压与肾上腺素支持确定，肾上腺素的支持与治疗有关，但尚无其他更好的方法。3)Brussels评分中其主要评分因素由低
29、血压、酸中毒确定。但酸血症可由多种因素引起，如肾衰竭、高碳酸血症，故不能准确反映心血管功能；,器官功能衰竭评分系统的缺点,就MODS评分系统而言,一个缺陷在于缺乏对胃肠道功能的评估。目前认为,胃肠道不仅是消化器官,同时也是免疫器官,对于其功能的评估应当包括这两个方面遗憾的是,由于尚未找到反映胃肠道功能的确切指标,几乎所有的MODS评分系统以及一部分多器官功能衰竭诊断标准都回避了这一难点。,评分 生理学指标和手术侵袭度评分 Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidi
30、ty,POSSUM,POSSUM是一种常用的判断手术死亡率和并发症发生率的评分方法，尤其对血管外科、普通外科、胸科大手术的风险有较好的评价。根据评分情况应用Copeland的方程计算术后并发症发生概率(R1)和死亡发生概率(R2):InR1/(1-R1)=-5.91+(0.16 生理学得分)+(0.19 手术侵袭度得分);InR2/(1-R2)=-7.04+(0.13 生理学得分)+(0.16 手术侵袭度得分);,POSSUM,在ICU术后病人应用的意义:可以预警病人的死亡概率,为医生提供一种前瞻性的信息,有助于病人治疗及护理计划的制订。研究发现,对于R值大于50%的病人,需高度注意该病人的病
31、情变化及生理学状态的纠正,如维持良好的生命体征,提高血红蛋白,控制感染,改善肾功能,维持水电解质平衡。动态评分可观察病情的发展趋势,并可据此为病人家属提供一个较为客观的病情预后信息。,POSSUM与APACHE II的比较,为了评估手术风险，POSSUM和APACHE II评分法简单实用。APACHEII评分适用于腹腔内脓毒症患者。POSSUM评分系统是从近50个指标中，经多因素分析筛选后，由12个生理学指标*和 6个手术指标组成；增加的手术创伤指标*是决定术后并发症发生率和死亡率的关键因素。Copeland等还对1372例外科患者的数据进行逻辑回归分析，得出术后并发症发生概率公式，其预测率与
32、实际发生率显著相关。因此在判断手术对患者的影响上较 APACHE II评分更有价值。,*生理学指标：年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、Glasgow评分、白细 胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图。*手术创伤指标：手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移 情况。,SIRS评分,研究发现,SIRS评分对急诊和危重病人都是一个有用的疾病严重程度评分系统。Sun等发现入院满足SIRS标准者死亡率明显高于非SIRS病人,而且随着满足SIRS标准的增多死亡率有上升的趋势。Napolitano等研究发现,SIRS评分能独立预测钝性创伤患者死亡率和住院时间的长短。在每
33、个SIRS成分对预后的预测价值：白细胞增多(12109/L)最能提示住院时间长短；体温(无论是高温还是低温)最能预示死亡。SIRS评分项目简单,尤其适用于急诊病人。,急性心肌梗死患者的Killip分级,急性胰腺炎的Ranson评分,急性胰腺炎的Ranson评分,Ranson等人在对急性胰腺炎患者早期测定值及总病死率进行统计学分析后，提出了项早期的客观预后标准研究证实根据满足标准数目的多少，患者的预后（在住院时间以及病死率）有显著差异 满足项标准时，病死率 满足项标准时，病死率 满足或项标准时，病死率 满足或项标准时，病死率,ICU护理工作相关评估,治疗干预评分系统(TISS)评分是国内护理学者
34、比较熟悉的一种评分。它分别赋予不同ICU护理工作项目以1分4分不等分值,当一位病人的分值超过40分,即可认为该病人为病情危重,需要至少一位护士负责其护理工作。该评分有2个目的:1）衡量ICU病人的病情危重程度；2）评估ICU的护理工作量。1982年后随着APACHE评分的成功推广，近30年间TISS评分对病情的评估已是个历史话题，目前使用该评分是通过ICU护士工作量的评分,希望达到ICU一般管理的目的，是对ICU资源管理的研究以及监护病人分组分层研究的一种工具。但是它对护士工作内容的表现不尽全面，如评分项目中未出现护士对病人家属的心理支持、辅助护理项目等。,ICU护理工作相关评估,在近20年间，护理人力评分(NEMS)、护理工作评分(NAS)、护士工作时间评分系统(TOSS)均为目前ICU护理的评价体系。但这些评价系统的使用因为各国文化、经济、护理现实状况而具有不同程度的差异。,任重而道远,目前绝大多数评分系统的各项参数均为北美或欧洲研究的权重值,由于我国在创伤的院前处理、转运和院内监护、救治等方面和国外都有一定差距,难免会使评分的预测产生一些偏差。只有我们逐步建立起自己的评分数据库系统,修订出各地乃至全国的权重,才能使评分更为合理,对提高危重病的救治和研究水平都将会有很大的帮助。,谢 谢!,
