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1、ICU常见心律失常,王希,心脏的传导系统,正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律,心脏的传导系统,概念,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序等一项或多项的异常,分类,激动起源失常激动传导失常 传导途径异常,心脏激动的正常传导顺序及心电图表现,ICU常见的心律失常,心房扑动,P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为24：1,心房纤颤,心房纤颤（AF）,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-
2、350次/分,房扑与房颤的临床表现,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。,房扑与房颤的治疗,慢性房扑：可用洋地黄控制心室率急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速，简称 室上速，广义的室上速包
3、括房颤，房扑，房速等一大类心动过速,室上速的临床表现,发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。,室上速的非药物转复,刺激迷走神经：刺激咽部 按压眼球 按压颈动脉窦,室上速的药物转复,常用药物：异搏定 西地兰 心律平 胺碘酮,室性早搏的心电图特征,提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波，T波宽大且与QRS波群主波方向相反，其后有完全的代偿间歇。,室性早搏的临床表现,症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或
4、左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。,针对室早的抗心律失常药物,无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类抗心律失常药如胺碘酮,室性心动过速,自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室
5、速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况,室速的治疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+5%GS20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。,.心室扑动与颤动,PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分,室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。,室扑与室颤的治疗,立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备,抗心律失常药物,：钠离子阻断剂:A:奎尼丁 B:
6、利多卡因 C:心律平:受体阻断剂：倍他乐克：K离子阻断剂：胺碘酮：Ca离子阻断剂：异搏定,常用抗心律失常药物的副作用及观察要点,利多卡因,中枢神经系统的毒性作用：如头晕、嗜睡、癫痫、精神变态、听力减退、言语障碍、躁动、激动、肌肉颤搐、定向力丧失等。偶有引起呼吸停止者，应引起警惕。用量过大可引起心肌收缩功能减低，可出现心动过缓、低血压、心功能不全，亦有引起房室传导阻滞者，近来有利多卡因引起窦性停搏的报导。这是由于利多卡因使窦房结除极过程受到抑制和/或使窦房结至结间束的传导被阻滞所致，特别是病窦综合征患者更易出现,禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿斯氏综合征、预激综合征、严重心传导阻滞（包
7、括窦房、房室及心室内传导阻滞）、未经控制的癫痫患者禁用。肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。原有室内传导阻滞者也应慎用,可达龙,较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要包括：*窦性心动过缓，一过性窦性停搏或窦房阻滞*房室传导阻滞 150mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内注射完。,禁忌症：*严重的窦房结功能异常者*度或度房室传导阻滞，双束支阻滞（除非已有起搏器）者*心动过缓引起晕厥者*各种原因引起的弥漫性肺间质纤维化者,心律平,有报道个别病例出现房室传导阻滞，Q-T间期延长，P-R间期轻度延长，QRS时间延长等静脉推注时需有医生在床旁协
8、助监测11.5mg/kg或70mg缓慢推注10分钟，必要时1020分钟重复一次，总量不超过210mg,禁忌症：心力衰竭、心源性休克、心动过缓、房室性、室内传导阻滞、病窦综合症、严重阻塞性肺部疾患、低血压者,倍他乐克,最大剂量一日不应超过300mg400mg 不良反应：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症,禁忌症：度或度房室传导阻滞，失代偿性心衰(肺水肿。低灌注或低血压)，持续地或间隙性地接受-受体激动剂的变力性治疗的患者：有临床意义的窦性心动过缓，病态窦房结综合征，心源性休克：末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病,几个相关概念,预激综合症
9、,预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。,短绌脉,短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生脉率少于心率，这种现象为短绌脉，又称脉搏短绌，常见于房颤、频发室早等,预激综合征,预激综合症是临床上一种非常特殊的心脏病，它主要是因为在心脏的胚胎发育过程中，房室环结构上遗留下心肌组织，使得心脏的激动传导多了一条“旁道”，患者在某些情况下表现为阵发性心动过速，影响其工作、生活和学习。长此
10、下去可能发展为心脏扩大，严重时会导致患者血压下降、呼吸困难、胸痛、晕厥等。,阿-斯综合征,阿-斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了这种病症而被命名。阿-斯综合征又称心源性脑缺氧综合征。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：晕厥、抽搐，如不及时抢救，往往可引起死亡。阿-斯综合征的直接原因是心跳极慢（每分钟20次以下），甚至短时间的心室停跳，引起脑组织严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临床上，引起阿-斯综合征最常见的原因是病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速和室颤等,病窦综合征,病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等,谢谢大家,
