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1、ICU的细菌耐药与治疗,咸水沽医院急诊科,ICU患者不同部位感染的病原体,部位/病原体 构成%部位/病原体 构成%血液 呼吸道CNS 28.2 绿脓杆菌 20.8金葡菌 16.1 金葡菌 17.1肠球菌 12.0 肠杆菌属 11.1念珠菌属 10.2 不动杆菌属 6.4肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌 5.6外科伤口 泌尿道肠球菌 15.8 念珠菌属 25.0CNS 13.8 大肠杆菌 17.5金葡菌 11.7 肠球菌 13.0肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌 11.3绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属 6.1,细菌的耐药机制,产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运生物被膜屛蔽机制,全球细菌耐药面临的难题（一
2、）,G+球菌金黄色葡萄球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌 PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）肠球菌 VRE（耐万古霉素肠球菌）,金黄色葡萄球菌,1970,1960,2000,1990,1996,1980,青霉素耐药的金黄色葡萄球菌,1944,1961,1975,古典的MRSA,多重耐药MRSA,GRSA(VRSA),GISA(VISA),凡能确诊为MRSA感染的患者
3、应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。,利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。避免使用-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的MRSA，尤其是单独使用。,如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌 这类低耐药度的MRSA感染大
4、多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展可选用-内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素 例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。,PRSP,我国目前PRSP的发生率仅2.5%5%推荐使用头孢噻肟头孢曲松、也可联合新喹诺酮类（如司帕沙星)。一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。治疗PRSP/
5、PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林/克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。,VRE,首选万古霉素或替考拉宁治疗如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素,G杆菌 肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗
6、菌 药物耐药 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,全球细菌耐药面临的难题（二）,什麽是ESBL？(超广谱-内酰胺酶),ESBL 是“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,院内易感产ESBL 菌株的危险因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,易产ESBL的细菌大肠杆
7、菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌,治疗原则（一）,经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)针对ESBL特性及耐药特点，可用b-内酰胺类/酶抑制剂但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类,单环内酰胺类凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗。,根据药敏结果选用 喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖甙类(阿米卡星）严格洗手隔离制度是控制E
8、SBL株爆发流行的重要措施。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据,治疗原则（二）,AmpC染色体介导I型-内酰胺酶,易产AmpC酶的细菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌)，(产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌,治疗原则,青霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药单环类抗生素耐药1、2、3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素(马斯平)敏感碳青霉烯类抗生素敏感对一般感染或严重感染病情稳定后改药 根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类,如何区分ESBL和AmpC酶,从常规药敏报告中判定高产AmpC酶 ESBL三代头孢耐药 耐药/中敏/敏感头
9、霉菌素耐药敏感含酶抑制剂耐药敏感马斯平敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类敏感敏感,降阶梯治疗,经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,起始不适当治疗：起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率起始适当的治疗：降阶梯治疗允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应用最广
10、谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药性发生，并挽救患者生命。,采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。,经验性治疗,头孢吡肟(马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗,(
11、1)单药治疗,(2)联合治疗,马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中 对绿脓杆菌 有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,采用联合治疗方案23天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。治疗无效有4种表现：病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；一度好转，72小时后恶化；治疗反
12、应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。,头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。,马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增
13、加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免疫抑制患者并发重症感染。,亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较,碳青霉烯,亚胺培南治疗G-杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南 改善症状快，优于美罗培南,在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表,碳青霉烯类：美罗培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星*头孢吡肟在多种情况下可以选择*,谢谢！,
