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1、IgA肾病的循证治疗Management of IgA Nephropathy Evidence-Based Recommendations,李 勤华西医院肾脏内科,概 述,IgA肾病（Bergers病）是免疫病理诊断名词在系膜区以IgA沉积为主属系膜增生性肾小球肾炎IgAN是我国发病率最高的原发性肾小球疾病,最初认为IgA肾病为良性复发性血尿 现认为IgA肾病是慢性进展性疾病 约20%-40%IgAN患者发展为ESRD IgA肾病已经成为ESRD的主要病因之一,发病率,占原发性肾小球疾病肾活检比例：亚洲及太平洋地区高达30一40。我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26一34。IgA
2、肾病可发生在任何年龄。但80的患者者在1635岁之间发病。10岁以前50岁以后不常见。性别比例各国报道不同。,发病机理,IgA肾病的发病机制目前尚无重大突破。比较一致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球肾炎。与遗传、环境等多因素有关。,病理特点,光镜免疫病理电镜,Only by biopsy：IgA immunocomplex deposits in the glomerular mesangium,Mesangial electron dense deposits with mesangial matrix&cellularity in IgAN,病理分级,单一分级 Lee 分级、Hass
3、分级 半定量积分系统 Katafuchi 积分(1983)Andreoli and Bergstein(1989),临床病理分型,IgAN在病理上肯定是多形态的，但迄今并没有特征性的表现；而IgAN的临床表现却已经显示出某些集结性特点。2006年11月 解放军肾脏病研究所 黎磊石院士提出：IgA 肾病的临床分型,单纯性镜下血尿型(I-H)：1尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼 血尿。2肾功能正常，无高血压。3病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉 积，硬化球较少，无新月体，小管间质病 变较轻，血管病变不明显。电镜排除“薄基 底膜肾病”。,尿检异常型（U-ab）：1起病常隐匿，确切病程不易断明
4、，临床症状 无明显特征。2尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白2.0g/24hr。3无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。4病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生 性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物 除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化。,反复发作肉眼血尿型(R-GH)：1肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数 2次。发作前数小时（不长于24小时）有前 驱性感染（上感居多，也可能是胆囊炎或腹 泻），发作期间可有腰酸腹痛。2肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿 蛋白一般1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正
5、常或轻度异常。,3发病年龄多处于青年。4病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性 新月体(10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质 病变较轻，无严重血管病变。,新月体型(Cres.IgA-N)：1常伴肉眼血尿可持续较长时间，或镜下血尿 超过50万/ml。2可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患 者ANCA可能阳性。3病理：常伴袢坏死，新月体15，血管可 呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。,起病较急，临床上血尿突出。,大量蛋白尿型(MP)：1尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。尿蛋白3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb 30g/l，有高脂血症。有明显浮肿。2血压正常或轻度升高
6、，肾功能可以不正常。病程较长。3病理：小球硬化较多见，常有基膜病变，小 管间质病变轻-中度。,高血压型（HT）：突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制,可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。1孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白 3.5g/24h。2病初即有血压升高，入组时血压140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。3Scr正常或升高，但5mg/dl。4病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质 病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变 较多。,终末期肾衰型（ESRD）：1血肌酐大于5.0mg/dl 2.病理上多见球性硬化，小管间质病变 重度。,IgA肾病的临床分型是历史的必
7、然，目前需要对分型的科学性与客观性加以鉴定，前瞻性观察是必要的。,诊断与鉴别诊断,诊断确诊有赖于免疫病理检查，同时须排除：,诊断确诊有赖于免疫病理检查，同时须排除：,链球菌感染后急性肾小球肾炎非IgA系膜增生性肾炎遗传性肾炎过敏性紫癜性肾炎其它继发性IgA肾病狼疮性肾炎乙肝相关性肾炎,IgA肾病自然病程is not a benign disease,肾功能进展速度：肾穿时肾功能正常：GFR 13 ml/min/yr肾病综合征的病人：GFR 9 ml/min/yr Scr 3mg/dl的病人：GFR 20 ml/min/yr one point：non-return stage隐匿性肾小球肾炎：
8、44%的病人出现病情的进展,Rekola S,et al:Kidney Int 1991;40:1050-1054.Scholl U,et al：Clin Nephrol 1999;52:285-292.Szeto,CC et al:Am J Med 2001:110:434-437,总体而言：23%的患者临床缓解；30%20年进展ESRD；另外30%的病人出现肾功能下降,循证医学Evidence-based Medcine,循证医学兴于20世纪90年代中期临床医学的“基因组”计划Lancet影响人类的伟大思想之一New York TimesRandom controlled trial是衡量
9、临床干预措施的金标准,循证医学分级系统,IgA肾病的危险因子,*绝大多数研究多因素分析显示具有统计学意义*绝大多数研究单因素分析显示具有统计学意义，部分多因素分析显示有统计学意义*多数单因素分析显示有统计学意义,DAmico G et al.AJKD 2000,肾功能 尿蛋白 病理最强和最可靠的危险因子治疗选择的依据,IgA肾病治疗,IgAN肾功能尿蛋白病理,综合制定治疗方案,IgA肾病治疗方案制定思路,IgA肾病循证医学治疗建议,建议1（B）建议2（A)建议3（A/B)建议4（A)建议5（A),建议6建议7（D)建议8（A)建议9（D)建议10,建议1,肾功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理类
10、型轻激素起始量1mg/kg/d8wks，逐渐减量，共用半年可以减少尿蛋白（B级建议）肾功能保护作用不肯定,证据,Lai KN,Clin Nephrol.1986 Kabayashi,Nephron,1988,建议2,肾功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理类型轻中度强的松0.5mg/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天 可以减少尿蛋白（A级建议）保护肾功能（A级建议）,证据,Pozzi,Lancet,1999 Kabayashi,Nephron,1996,建议3,联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考
11、虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议）不推荐使用环孢霉素A（B级建议）,证据,Woo,Clin Nephro,1987 Walker,Clin Nephro,1990 Lai,BMJ,1987,建议4,肾功能正常,尿蛋白0.5g/d时加用ACEI类药物。,证据,72名IgAN:单纯血尿，尿蛋白 随访7年44%的病人出现病情进展：33%：蛋白尿1g/d,26%：高血压 7%：GFR70ml/min,1人进入ESRD,建议5,对于慢性肾功能不全IgA肾病患者Scr 133250umol/l,病理活动性病变为主强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d,环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给
12、予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 降低尿蛋白（A），保护肾功能（A）,证据,建议6,肾功能不全潘生丁75mg/d,以，低剂量华法林治疗,维持凝血酶活动度30-50%(相当于INR1.3-1.5)稳定肾功能,证据,建议7,新月体肾炎或血管炎强化免疫抑制治疗降低尿蛋白（D）保护肾功能（D）,证据,建议8,尿蛋白0.5g/d,高血压加用ACEI,严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选降低尿蛋白（A）保护肾功能（A）,ACEI类药物在IgA肾病中的治疗作用,证据,建议9,反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作,对肾功能可能具有长期保护作用(D级建议),扁桃体切除在IgA肾病中的治疗作用,证据,*结论差异可能与样本入选不同造成,建议10,目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并无肯定结论,鱼油在IgA肾病中的治疗作用,证据,？,展望,日本2003年临床实践指南强调激素抗血小板抗凝治疗 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用 目前临床研究缺少大样本长期RCT研究 中国缺乏高水平研究 激素、细胞毒的适应症，疗效与副作用对比？抗凝抗血小板聚集治疗，鱼油的疗效,IgA肾病治疗unsolved issure,参考文献,Thank you!,
