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1、IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展,IgA肾病,肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征临床表现、肾脏病变进展和预后多样化是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧北欧、北美）是目前研究最多的原发性肾小球疾病,IgA肾病的临床表现,上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040）无症状血尿和/或蛋白尿（3040）孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见肾病综合征（5，多见于儿童和老年人）急性肾衰（5，严重炎症导致的新月体形成，严重血尿引起的肾小管阻塞）慢性肾损害和高血压,IgA肾病的组织、病理学改变,免疫荧光或组化 系膜区弥漫的IgA沉积（少
2、数血管壁IgA沉积）孤立的IgA沉积少见（15），多数伴IgG、IgM、C3沉积光镜 系膜增殖（多为弥漫性）伴或不伴局灶硬化、新月体和肾小管间质病变电镜 系膜区电子致密物沉积 基底膜广泛变薄（30）,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展,IgA肾病的预后,少于10尿检异常完全缓解2530在20年左右进入ESRD从第一次出现症状起，每年约1.5 IgA肾病进入ESRD,可能提示IgA肾病预后的指标,JASN 2005;16:2088,可能提示IgA肾病预后的指标,临床：病程中蛋白尿的程度和持续时间以及高 血压的水平对预后的判断比基础蛋白尿、肾功能
3、和血压更有价值病理：只有肾小球硬化和间质纤维化是预示病变进展的独立指标,NephSAP 2006;5:359,传统病理分类仅根据光镜下组织学改变的程度免疫病理学改变可能提供新的标志 间质成纤维细胞特异蛋白沉积预示进展Nishino Y,Kidney Int 2005;68:1078 小管周围毛细血管C3d沉积提示预后差Gherhicenau M,J Cell Mcl Med 2005;9:143需要找到“不可逆转点”（the point of no return）Komatsu H,J Nephrol 2005;18:690,可能提示IgA肾病进展的指标,IgA肾病的“不可逆转点”,肾活检提示
4、慢性病变血清肌酐值23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）肾小球硬化数50已达到“不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗,NephSAP 2006;5:359,对IgA肾病进展和预后的判断,IgA肾病是否为单一疾病尚未确定如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展,IgA肾病的治疗进展,多数治疗缺乏足够的循证医学证据尚无已证实的能够改变系膜I
5、gA肾沉积的疗法目前多数治疗主要针对下游的炎症反应,反复发作肉眼血尿的治疗,通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中）,Kidney Int 2003;63:1861,孤立性镜下血尿的治疗,孤立性镜下血尿无特殊治疗合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征,J Am Soc Nephrol 2005;16:2088,新月体性IgA肾病,少见，无RCT研究证据观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎发病前有慢性I
6、gA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者,新月体型IgAN,DAmico Giuseppe et al.NDT 2003,18,1321-1329,新月体形成(细胞性10%-15%)，常伴袢坏死病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为血管炎型）表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率高总体预后不佳，需要免疫抑制治疗,IgA肾病伴新月体的预后研究,Abe(1986,Clin Nephrol)新月体25%者4年肾存活率10%无免疫抑制治疗，随访36月42发生ESRD,MMF治疗新月体型IgAN的研究,病人入组条件肾活检诊断为IgA肾病细
7、胞性新月体15%尿红细胞计数 50万/ml分组：MMF组(n=18)：MP+MMF2.0g/dCTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA)两组临床和病理改变无显著差异疗效指标主要指标：12m完全缓解率次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCr,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4),MMF与CTX治疗新月体IgAN,12m缓解率,治疗时间-总缓解率,P0.05,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4),MMF与CTX治疗新月体IgAN,蛋白尿,尿红细胞,肾功能不全MMF组：22 5.6 CTX组：17.6 12.5 肌酐倍增：CTX组1例,鲍
8、浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4),缓慢进展的IgA肾病的治疗,指具有进展至慢性肾功能衰竭危险（蛋白尿1g/天，高血压，GFR降低）的IgA肾病由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）,缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI,ACEI和/或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白0.5g/dACEI单用或与ARB联合用药延缓血压正常的IgA肾病的进展,J Nephrol 2005;18:354;18:136QJM 2005;98:199Hyp
9、ertens Res 2004;27:963,缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI,ACEI对伴蛋白尿的儿童和青年人IgA肾病的治疗作用(IgACE)（多中心、随机、安慰剂对照、双盲，n=66）*ACEI（苯那普利）对延缓IgAN:进展有益（以GFR 30和蛋白尿达到肾综水平为指标*治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水平，对延缓IgAN的进展意义重大,Coppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880,缓慢进展的IgA肾病的治疗肾上腺皮质激素,对2004年之前发表的RCT研究（13个研究，n=623）的荟萃分析提示，与安慰剂相比，激素治疗减少蛋白尿，降低ESRD的危险
10、性 Nephrology 2004;9:177一组大样本研究（随访10年）提示大剂量激素对蛋白尿的影响和肾保护不明显 J Am Soc Nephrol 2004;15:157对激素有反应者仅见于组织学轻微异常的IgA肾病,缓慢进展的IgA肾病的治疗肾上腺皮质激素,激素是否对IgA肾病有疗效仍是一个有争议的领域研究中血压控制的靶目标不一致，合并用药不统一，多数研究除外了肾病综合征表现的患者建议激素用于那些用最大剂量RAS阻断剂使血压达标（125/75mmHg）后蛋白尿仍1.0g/天的患者,缓慢进展的IgA肾病的治疗环磷酰胺,有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较
11、少见，被研究患者血压的控制也未达标 J Am Soc Nephrol 2002;13:142CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分,*骁悉治疗IgAN的认识,MMF治疗IgAN的RCT研究,2个阳性研究报道都是中国患者研究,组间及治疗前后P0.05,陈香美,等.中华医学杂志 2002；82：796-801,MMF组：起始量1.0g/d-1.5g/d，6月后0.75-1.0g/d 12月后,激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药,62例IgA肾病患者,Lee-级,骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿,前瞻性非随机对照研究,随访24个月,Tang S,et al.Kidney I
12、nt 2005 Mar 68:802-812,骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：,对照组：继续原ACEI/ARB等随访24月,Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：,对照组：继续原ACEI/ARB等延长随访时间到6年后,6年后，骁悉组患者无透析生存率显著高于对照组,6年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍ESRD或
13、死亡的比率显著降低,香港研究的结论,对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以：在近期显著改善蛋白尿。远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。,Tang S,et al.Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,适宜用MMF的病理指征,2006年3月,小 结,IgA肾病的临床表现、进展和预后多样化发病机制尚未明确，IgA1半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作用研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程中蛋白尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最重要的预示标志RASI是目前缓慢进展的IgA肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进一步证实；目前已经有中国患者的RCT研究证实，骁悉能够改善IgA肾病的蛋白尿，并能够保护远期IgA肾病的肾功能。,谢 谢,
