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1、PBL(以问题为导向的教学方法Problem-Based learning)教学法华北煤炭医学院附属医院外科学教研室张焱焱,医学变革与GMER,随着人类文明与进步，对医学目的的要求已由“治病救命”的生物医学模式（biomedical model）进步为减轻病人的痛苦，提高人类健康水平为根本的生物心理社会医学模式(bio-psycho-social medical model)。因而医学教育的目标也要随之发生转变，即以传授知识和技术为主转变为培养从事医生这一特殊职业所要求的特别素质医生品质为主。,医生品质即包括专业素质（知识和技术），更重要的是作医生所需的品格（能力和品德）。,医学变革与GMER
2、,本世纪初产生了GMER（global minimum essential requirements in medical education，全球医学教育标准）明确指出新的医学教育标准，可归纳为：1.基本生物医学知识（basic biomedical science），一般临床技能（general clinical skills）2.行为与社会科学（behavioral and social science），人文主义（humanities）3.信息管理（managemant of information）,医学变革与GMER,4.批判性思维(critical thinking)5.医学伦理
3、（medical ethics）6.沟通能力（communication）7.基层保健/社区医疗（primary care/community medicine）。传统教学只能完成基本知识和技能，而以上的其他标准都是为了适应医学目的的转变，对医学教育提出的新要求。,医学变革与GMER,医学教育的目标再简化为培养德家，智家，专家。即第一重要的是教学生做人(to be)：正心（with honesty），诚意（with sincerity），感性（with sensitivity），伦理（with ethics）；其次是做学问(to know)：科学思维和能力培养；最后才能谈得上做医生(to do
4、)：专业知识和技能。,医学变革与GMER,医生都是我们教出来的？我们都教了些什么？！要指出的是“德育”绝不只是一门必修课，似乎与专业教师无关，而是要融合在所有专业课之中，贯穿医学教育全程。医学教师的职责不再只是传授医学知识和技术，而是培养医生品质，必须通过我们的专业教学使学生懂得他们肩负的责任和使命。,医学教师的神圣使命,全球经济的发展，尤其我国经济的快速发展，使医疗业也必然的卷入市场化大潮。它带来医疗快速发展的机遇，在大幅度改善着医疗硬环境的同时，也对医疗的软环境形成巨大冲击。市场以追求利润、效益为本的观念被引入原来一向以救死扶伤、济世慈怀为本的医疗事业。一些医生为追求经济效益，置病人的利益
5、、健康甚至生命于不顾。,医学教师的神圣使命,另一方面随着病人法律和维权意识的加强，医疗纠纷和官司与日俱增。病人对医生的信任度大幅度下降，视医生等同于商人，每每备加小心以免上当受骗。如此形成恶性循环，出现了当前以医患关系紧张、医药费高涨、医疗资源浪费为主的“世界性医疗危机”。,医学教育是精英教育,于其他行业的特殊职业，“生命所系，健康所托”，不容得任何错误和失误，因而也是所有行业中对专业技术和品德要求最高的职业。我们要使学生懂得，他们的知识和技术并不是用来追逐名利和地位的资本。社会特别尊重医生，是因为他们责任重大。有志青年应该在救死扶伤的伟大事业中体现人生价值，在救治成功中享受欢欣和快乐。,医学
6、教育是精英教育,同时也告戒学生，其实他们选择了风险最高的医疗职业。但绝不是医生个人或医院的风险，而是我们敬畏病人的健康和生命，要主动去承担起这个神圣的责任。医生不是他们为了谋生而选择的职业，而是他们选择了救死扶伤的伟大事业。,医学教育是精英教育,为此而苦学知识钻研技术，培养济世慈怀的医德，塑造利他主义的崇高人格。这才是医生对风险的正确认识，才是减少风险的正确方法。这也是解决当前“医疗危机”，缓解医患矛盾，构建和谐社会的有效途径。,医学教育是精英教育,培养医生品质是所有医学教师的主要职责，一定要把教学定位在培养合格的人民医生上，即医生品质的培养。注重能力和医德培养。临床医生靠的是循证医学、科学思
7、维、信息利用、逻辑分析、综合决断的能力。这些能力是医生品格的重要组成部分，要靠在大学的五年里去培养。,PBL以问题为基础的学习,一、PBL的历史虽然以问题为基础的学习（problem-based-learning，PBL）起源于美国McMaster大学、PBL从20世纪60年代开始出现后，确实吸引了各大学会和各类讲座的目光。,加拿大解决行医医生不足的问题，于1965年派出第一位院长，1969年第一位学生进入该项目。传统的医学教育（如：两年基础课和两年临床学习模式）逐渐被看成是无人性的、无动力的、无效率的，甚至被认为是无效的。人们认为医学教育应当是有趣的。当学生主动学习并对他们所学的东西感兴趣时
8、，是最好的学习方式。,PBL为一种临床前期的，作为传统医学头两年（基础医学）的变通课程。以后，在文献不断地报告、模仿性的探索以及真实临床问题的不断涉及下，导师授课趋向于领导学习的过程，而非仅仅是向学生提供特别的信息内容。PBL的支持者和后来的促进者确保PBL能比传统课程更能在基础学科中刺激学生的学习兴趣。,他们保证PBL在以下几个方面优于传统的教学：传授问题解决技巧.有关今后医学实践可用的知识及自学能力的引导。很多年过去了，PBL已在全世界很多学校得到了运用，在美国，已有约60%100%的课程使用PBL。,PBL的目标,培养临床思维能力促进学习知识完善知识结构促进自学能力的发展学生乐意主动地学
9、习,PBL的基本特征,（一）一个病案开始向一个小组的学生提供一份问题，通常每组学生以68名为宜。问题常常由对需要解释的现象或事件的描述组成。医学教育中，这些问题的描述常常公式化地由一个病人对不适或对一些关键性的症状和体征的描述开始。,PBL的基本特征,（二）结合知识结构学生运用以往的知识基础来对照这个病案中的各个要点，动员以往相关的知识，发现需要了解的部分，列出学习的题目。（三）自学指示在课后通过教科书、文献资料、高年医学专家、社区中的人物、计算机系统、模型和相关的讲座、实验室或病房中的任何一个人，学习需要了解的知识。并能合理地、最大限度地使用时间。,（四）教师的推进作用教师在PBL中扮演的角
10、色与传统方式完全不同。此时，教师更像一位观察者，角色从以往的主导（导师）地位变成了引导地位.,PBL的基本特征,PBL的基本特征,（五）学生集体工作学生在小组内共同工作和学习，并分享大家工作的成果，完成一个PBL。组内每一个学生都将全身心投入，个人工作完成的好坏都将影响到组内每一个人。,PBL的基本特征,（六）经常是多学科的工作在每一个复杂病案里，往往包含很多情况或疾病，甚至是超学科的。如：临床病案经常包含有内外科或其他专业的疾病，既相互联系又相互影响；同时疾病里又包含有社会和法律的问题等等。所有这些都可以作为学生的学习问题，而且常常涉及对基础医学的问题。,PBL是学生和教师的职责,(一）学生
11、在PBL中的作用PBL要求每一个学生主动地投入到：定义问题明确那些知识是已具备的和不明确的列出问题和学习的资源（资源点）辨认学习目的辨认获取知识的资源认识职业（专业）的作用和主要的专家从事自学,在PBL时，学生应该：向小组内列出的专家们寻找有用的信息向组内所有成员提供自学的结果批评性的评估已存在和新发现的有关病案的信息对自己的学习承担责任并促全组成功,（二）教师在PBL中的作用在PBL中，教师应该：观察组内的相互关系和进展情况，在需要时提供指导鼓励学生讨论问题，确定什么知道、什么不知道，明确他们自己的学习内容不能将PBL变成小讲课来处理问题,总结：PBL目前已被大多数学者公认为是一个有效的学习
12、手段，虽然也有不同的看法。支持着认为：1PBL在有上下联系的情况下学习，容易记忆和应用所学的知识；2PBL能让学生跨专业、跨学科吸收新知识，这是在有足够的自由支配时间和学习资源的前提下获得的；3是配合知识不断发展变化的需要；4学生在课程设计宗旨范畴内能自行制定学习目标，训练学生的自学能力；,5学生可以自由选择最适合自己的学习方法；6学习的责任转移到了学生自己身上，符合现代教育学的要求；7PBL时，教师扮演帮助学生学习的角色，不起主导作用；8明确学习过程与吸取知识同样重要，树立学生的终身学习观念；9学生以团队方式来学习；10学习过程是一个合作的过程，可培养学生的集体观念。,不同的声音：1学生不能
13、进行独立的学习；2学生可能不明确他们应该学习些什么；3有的学生宁愿被教授知识；4有经验教师的知识及专业特长没有被正确应用；5教师对不熟悉的内容不能发挥其特长；6能否完全覆盖课程设计的要求；7有人认为可能采用教师主导的学习方式更有意义；8PBL学习需要多种不同的学习资源，它对信息、管理、设备要求高，教学费用可能增加。总之，PBL已被广泛应用，但其方式还有待改善和进一步印证之处。,PBL教师的功能,一、什么是PBL教师 PBL教师是一位教育家，帮助一个问题导向的学生小组达到课程所设计的目标。为要让小组达成目标，PBL教师必须担负若干责任，这和传统课程的老师以知识的传授为主要任务已大不相同。,（一）
14、PBL需要专家型教师吗？专家型教师较着重于讨论的正确性，也较易介入学生间的讨论，这可能妨碍学生间的互动。但小组讨论的效率高、议题多，学生可能要花更多时间去准备。非专家型PBL教师较着重讨论的过程，教师角色更像促进者(facilitator)。小组学习过程效率比较差，但学生的脑力激荡会更多。既往的研究并未显示专家型PBL教师有绝对优异性。,（二）PBL教师的角色总的角色是引导者、激励者与促进者。经由语言及非语言方式参与学生讨论。流程维护者。危机障碍处理者。回馈与总结者。小组老师绝非 1.教导者。讲授者。2.领导者。是非评断者。,小组老师必须具备以下能力和技巧,（一）小组老师必须了解了解以问题为基
15、础的学习(PBL)的原理和任务。了解小组内互动的方式。了解如何评估学生在小组中的学习进展。熟悉各种学习资源。熟悉领导和组织技巧。具备课程设计的能力。,（二）小组老师的标准行为 具备真诚与可信赖性的特质。开发及维持一个真诚、互信与直接的互动模式。尊重小组每一位成员及其贡献。发扬该小组的优点。注意妨害小组学习的因素。不用命令式或批判式，采用发问式或鼓励式。,（三）PBL教师注意下列事项 1.慎选教学案例：依据主要教学目标建构大纲，设计问题。教师应选出较有发挥性的案例，该案例不能只有惟一的答案；好的案例能提供足够的信息，引发多层次的讨论。2.了解每位学生，知道姓名，个别谈话以表达教师对其学习的关怀，
16、更利于在讨论过程中建立起学生的自信。3.教师必须了解自己，不断地自省，认识新的师生关系学习的伙伴，剖析个人的陈旧意识观念；搜集小组后续活动的相关资源，因为PBL 教学法是一种不断的学习循环，是没有学习终点的。,（四）必须接受的信念 以问题为基础的学习是一种学生们自我获得知识和培养科学思维的有效方法。以问题为基础的学习是要求学生们必须对自己的学习负责。以问题为基础的学习是整合不同学科、基础与临床，引导思考探索，提供并接受回馈的讨论会。,小组老师守则,1.务必真诚、热情、守时，于指定时间内到达PBL地点。2.不得将个人不良情绪带入课堂，作好及时记录。3.上课前一定要熟知本次教学目标、内容与要观察的
17、学生、项目。4.教师版的教案（教师指南）内容是机密的，切勿让学生知悉。,5.PBL模式强调学生自我学习及同组成员间协作求取所需的知识，老师的职责在于引导学生正确的学习方向，切勿深入其中，PBL绝不是小组教学。6.PBL强调学生寻求所需知识的技巧，因此勿将既有的文献或参考数据全拿给学生，学生必须学习如何去获得所需的知识，以达到既定的学习目标。7.引导老师需注意小组讨论的内容勿偏离主题太远，学习事项的确定需符合既定学习目标。,8.除由医学教科书取得数据外，应鼓励学生尽可能由医学学术期刊杂志及医学专业网站上去找寻数据，不要采用健康丛书等非专业数据与观点。9.展示学习资料时，要求学生应把握及控制时间，
18、学习如何提纲挈领于限定时间内将所学的知识让同组成员知道，所得到的知识内容也应归纳整理成发言提纲（讲稿）。每位组员均需了解全部问题，这样在其它组员报告时方能参与讨论。,10.在PBL的一定阶段，老师应领导小组作自我的评估，包括了同学对自己的评估，同组成员的评估，对引导老师的评估及引导老师对整个小组及各个小组成员的评估(也可上网评估)，给予每位成员适当之评语及分数。11.引导老师必须参加教师培训和每个教案备课会议(tutor meeting)，以对将讨论的教案有完整认识。,头痛、神志不清的田老汉,（第一部分）田老汉是个出租车司机，近日来由于驾照被扣又被老板炒了鱿鱼，一直被愁烦困扰着。朋友老乐为了给
19、他排解，下午老哥俩到小酒店一座。不过不知为什么今天老田酒量远不如往日，几口酒下肚，老田就头昏眼花、恶心呕吐，并伴有剧烈头痛、难以站立、神志恍惚。这下可急坏了老乐，赶紧叫来老田的儿子，一起把老田送到县医院急诊室。,今天值晚班的是28岁的刘医生，他从医大毕业来医院工作已有三年多了。再过三天就要参加研究生入学考试，正利用没有病人的空闲，在办公室抓紧时间复习考研必考的生理学。护士小王急匆匆跑来叫他，刘医生急忙放下书转身来到急诊室。边向家属询问病情，边给老田做体检。当查看瞳孔时，刘医生马上带上了口罩，显然他感到了老田呼出的酒气，心想：酗酒，自作自受！但他仍坚持仔细的做完周身检查。,然后熟练的开出一套化验
20、和检查单，同时嘱咐护士小王给患者建立静脉通道，iV 5%葡萄糖液，暂不加药。并电话通知检验科来急诊室采样。在等检验结果出来之前，刘医生回到办公室抓紧书写病志（摘录）：田丰庄 男 56岁 汉 司机 辽宁 辽阳县 来诊时间：2004，12，12 pm 7：40,主诉：头晕、头痛、恶心呕吐、难以站立、神志不清现病史：半日前饮酒后，出现症状不见缓解，急来我院既往史：健康，前年体检时被告之血压偏高，未治自愈。有烟酒嗜好，否认心、脑、肝、肾及糖尿病史家族史：老母健在，五年前老父因脑出血辞世,查体：Bp 146/88 mmHg T 37.4 C HR 84/min RR 20/min（SP/DP/PP意义、
21、正常值？）平卧位、神志恍惚、应答欠佳、面色红润、瞳孔等大、光反射正常、舌红少苔、呼气有酒味、无项强、无颈静脉怒张、四肢温暖。心界不大、心律正常、心底部第二心音亢进、双肺叩清音、左肺上听诊少许干罗音。腹软、皮下脂肪较厚、肝、脾未及、无包块、无腹水、无明显压痛、未闻及血管鸣、肠鸣正常，四肢活动正常、腱反射略亢进、浅反射正常、Babinski征阴性、双下肢无浮肿。,想一想刘医生检查重点放在哪个系统？他可能开出那些化验和检查单？刘医生可能得出的印象诊断会是什么？,思维关键词(Logic Keywords)：司机（driver）、北方(northern city)、12月(December)、酒(anc
22、ohol)、头痛(headache)、神志不清(unconsciousness)、父脑出血辞世(His father is died of cerebral hemorrhage)、Bp、反射正常(normal reflex)、四肢温暖(warmth of limbs),（第二部分）刘医生开出化验和检查单有：血常规、尿常规、ECG、脑部CT印象诊断：脑血管意外？酒精中毒 写完病志，刘医生又忙着解起生理学复习指南。正在他为最后20多道难题沉思时，赶来医院的老田老伴来询问病情。,刘医生不情愿的放下书，解释道：老田酗酒后又有家族史，血压虽属正常范围，但有剧烈头痛、难以站立、神志不清，故怀疑脑血管意外
23、，待恼CT回来方能确诊。不想老田老伴泣不成声，都是她的慢性肾炎累了全家，老田又丢了工作，家中几乎已一贫如洗，带来的钱已不够交脑CT。全家就靠老田了，说着给刘医生跪下，求医生一定要救他一命！刘医生赶忙起身扶起老人家，心里酸溜溜的，一边劝慰老人，一边更加详细的了解病情，才知道老田这次并没有喝多少酒，而且已经清醒。这时刘医生已顾不上考研的事，马上回到急诊观察室重新给老田检查。,此时，老田面色苍白、表情紧张、呼吸急促的斜坐在床上，不断的咳嗽，并有少量粉色泡沫痰咳出。应答自如，诉有搏动性剧烈头痛。查体：Bp 160/125 mmHg HR 66/min（动脉血压的影响因素及其调节？）四肢由暖转凉（与Bp
24、的关系？）活动无障碍，心音亢进，肺底有湿罗音（泵功能的变化？）化验结果回报：血常规 RBC 480 WBC 9000 Pt 28 尿常规 Pt+RBC 1-2 WBC 0(?)ECG HR 64 窦性心律 V5 ST 下移 T 低(?),刘医生嘱咐病人可下垂下肢半卧位，少吃盐。并马上决定增加X-ray 胸片检查，但却撤消了能明显增加科室效益的脑CT检查。护士小王不理解的给了刘医生一个白眼：“怎么个意思！？”刘医生小声说：“一会我给你解释”。想一想刘医生将怎样解释？为什么要小声说？想一想刘医生心里目前的诊断是什么？,思维关键词（Logic Keywords）：清醒(sober)面色苍白(pale
25、)呼吸急促(hurry respiration)粉色泡沫痰(foam sputum)搏动性头痛(pulsate headache)Bp、ECG价值观(value view)医生品质(doctor quality),（第三部分）回到办公室刘医生及时做了第二次记载，下了初步诊断：急性高血压、左心受累、肺水肿 在下诊断时刘医生才想到自己忽视了高血压的高危人群。刘医生很快下了医嘱（治疗原则）：1.扩血管 2.利尿 3.（）-受体阻断剂 4.镇静剂 5.吸氧。这一夜，刘医生和小王一直守护着病人，防止意外的发生。想一想可能发生什么意外？急诊抢救工作是十分紧张和繁重的，但刘医生也取得了很多重要的心得体会：,
26、想一想刘医生为什么诊断这位患者是高血压?1.动脉血压正常值是多少，哪些因素影响动脉血压？什么是循环系统平均充盈压、平均动脉压、脉压？它们的正常值是多少？2.大动脉和小动脉对血压各有何影响？3.正常人血压为何变化不大？运动后血压怎样维持稳定？高血压的人为什么不能恢复正常？,思维关键词（Logic Keywords）：BP减压反射(decompress reflex)高血压（hypertension）小动脉(arteriole)左心受累(Left heart is put into trouble)高危人群(danger crowd),（第四部分）这位男士是一个在生活上比较粗枝大叶的人，虽然他老父
27、患有高血压，五年前因脑出血辞世，但他自认为身体健康无大碍，所以平时很少去医院检查身体。前年体检时，才发现血压偏高，但未引起重视，烟酒嗜好未减。病情稳定后，医生耐心地告诉他：高血压的治疗有非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括限制钠的摄入，减轻体重，适当运动等。药物治疗包括受体阻断剂，1受体阻断剂，血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂和钙通道阻断剂等。,想一想为什么上述药物可降低血压？高血压治疗的基本原则是什么？思维关键词（Logic Keywords）：体液因素(humoral factors)、受体阻断剂(receptor blocker）、血管紧张素（angiotensin）、外周阻力（peripheral resistance）、小动脉痉挛（spasm of arteriole）,参考资料出处(Reference book)：1）姚泰主编.生理学.北京:人民卫生出版社,2003,99107页,116127页2）王吉耀.七年制内科学.北京:人民卫生出版社,2002,229244页3）张君邦,刘国良.临床病例诊治演习.北京:科学出版社,110114页,
