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1、TIA/小卒中复发风险评估及干预,北京协和医院神经科 彭斌,短暂缺血发作（TIA）新定义,2009年，美国AHA/ASA 颁布“短暂性缺血发作”（Transient ischemic attack,TIA）新定义：由于脑、脊髓及视网膜缺血导致的短暂神经功能缺损，未引起梗死。A transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain,spinal-cord,or retinal ischemia,without acute infarction.,TIA后卒中风险,42%的复发性卒中发生于首次TIA后的24小时内,N
2、eurology 2005;64:817-20.,评估,分层,干预,卒中二级预防策略：尽早及时开展,常用的卒中复发风险评估表,SPI-II：3：卒中史，糖尿病，CHF，卒中史；2：CAD，年龄70,本次卒中 1：高血压，CADESRS：年龄、高血压、冠心病、糖尿病、卒中史等WARSS Prognostic Model：8项指标，饮酒，教育，GCS,锻炼PRoFESS Model：10指标，SBP,锻炼ABCD评分系统：NOMAS Stroke Outcome Score：7项指标，HDL,NIHSS,California 评分-年龄（Age 60岁）1-糖尿病 1-持续时间10分钟 1-无力
3、1-言语障碍 1-总分 0-5,ABCD评分-年龄60岁 1-血压 收缩压140或 1 舒张压90-临床 偏瘫 2-言语障碍伴/或 无力 1-持续时间 大于等于60分钟 2 10-59分钟 1-总分 0-6,TIA评估,Rothwell et al.Lancet 2005;366:29Johnston et al.JAMA 2000;284:2901,Lancet.2007;369:283-292,新的评估工具,2010年，Stroke和Lancet Neurology分别发表文章，在ABCD2评分基础上提出新的TIA卒中风险评估标准.ABCD2I（ABCD2 Imaging）是在ABCD2基
4、础上结合CT和DWI是否有梗死病灶来进行TIA后卒中风险评估,来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来发生卒中的预测价值，结果显示，加入影像学评估可显著提高卒中的预测能力,ABCD3与ABCD3-I(ABCD3-Imaging)评分标准：ABCD3是在原ABCD2各项指标基础上增加“发作频率”，总分为9分，ABCD3-I是在ABCD3基础上增加与影像学检查相关的信息(DWI和同侧颈内动脉狭窄程度两项指标)，总分达到13分,Lancet Neurol.2010;9:1060-1069,ABCD评分系统,The 90-day
5、net reclassication improvement compared with ABCD 291%for ABCD(p=00003)394%for ABCD-I(p=0034),验证研究显示ABCD3-I优于ABCD3和ABCD2,可进一步提高卒中风险预测率,其它的评估标准,ABCDE+评分：在ABCD评分的基础上增加“病因”（Etiology）与“DWI”（+）两项因素；-病因：TOAST分型：大动脉：3，心源性：1；其它：0-DWI（+）:3,评估工具随着对TIA理解的深入及辅助检查手段的进步，评估工具更准确可靠；影像学：MRI DWI；辅助血管检查：超声、MRA、CTA等评估工
6、具不可能饱含所有信息，选择时需兼顾准确性与操作性,TIA风险评估的目的,卒中风险分层,干预治疗降低卒中风险,低危风险：0-3中等风险：4-5高危风险：6-7,如果患者发病在72小时内，符合如下标准,应住院治疗-ABCD2评分 3-ABCD2 0-2分，但门诊不能在2天内完成诊断检查-ABCD2 0-2分，有证据显示症状由局灶缺血所致,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入1278名小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和
7、急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%，TIA患者获益更大,TIA的治疗是综合治疗,TIA:Management Update and“Best Practice”TIA处理的最佳方案,Peter Rothwell,Predicted Effect of Treatment Based on RCTs of Long-Term TreatmentMost patient Relative R
8、isk Reduction Aspirin 20%Statin 20%Blood pressure lowering 30%Some patients Warfarin 50%CEA within 2 weeks 75%(Aspirin+Clopidogrel)?Total 80%,Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER研究,FASTER:Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence,FAS
9、TER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966,前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group（n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天,联合FAS
10、TER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗,Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966,联合EARLY和FASTER研究分析结果,*结果主要来自FASTER研究数据的贡献,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所
11、有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第1天,第7天,CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%,主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数,RRR 25.2%p=0.078,RRR 37.3%p=0.011,MES+（阳性）的病人数,1.Markus H,et al.Circulation.2005;111(17):223340.,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%,Published Online March 23,2010
12、 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D1,2,7,D1,2,7,单药治疗ASA 75mg,联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%,p=0.006,RR 42%,p=0.025,Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,结合 CARESS&CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,Lancet Neurol 2010;9:48997,在临床工作中应该明确：更新的TIA定义采用组织学的标准，在临床工作中很难做到，但其重要性体现在对临床的指导作用上，诊断“TIA”不是最终目的，重要的是要求临床医师去评估、求证，寻找“梗死”与“未梗死”的证据，在求证的过程中发现TIA或小卒中的病因，识别高危人群、及时治疗，以降低卒中发生风险。,TIA的治疗原则早期发现早期评估早期干预综合治疗,谢谢！,
