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1、生命体征测量,Company Logo,Contents,Company Logo,一、体温的概念,体温（body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,二、正常体温及生理变化,体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节,（一）产热与散热,产热过程 产热过程是细胞新陈代谢的过程产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节,散热过程 物理方式散热散热器官：皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸：29%排泄（尿、粪）：1%,散热方式辐射、传导、对流、
2、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,（三）体温的生理变化,换算公式：9/532(32)5/9,（三）体温的生理变化,昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化,性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,（三）体温的生理变化,肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其他,（三）体温的生理变化,三、体温过高的评估及护理,体温过高(hyperthermia)机
3、体体温升高超过正常范围病理性体温过高发热 机体在致热原作用下，使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高原因 感染性和非感染性,（一）发热程度,（二）发热过程,体温上升期高热持续期退热期,1.体温上升期,特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等,特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,2.高热持续期,特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退
4、：数天内降至正常,3.退热期,降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml,（三）护理措施,促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通,（三）护理措施,体温过低(hypothermia)体温低于正常范围原因散热过多产热减少体温调节中枢受损,四、体温过低的评估与护理,发抖、血压降低、心跳呼吸
5、减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,（二）临床表现,环境温度 2224保暖措施 提高机体体温加强监测 生命体征 病因治疗 积极指导,（三）护理措施,五、体温的测量,体温计的种类与构造体温计的消毒与检查体温测量的方法,（一）体温计的种类与构造,水银体温计(mercury thermometer)口表、肛表、腋表 摄氏体温计和华氏体温计,（一）体温计的种类与构造,电子体温计(electronic thermometer)采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示医院用电子体温计个人用电子体温计,（一）体温计的种类与构造,其他前额体温计报警体温计远红外线测温仪,目
6、的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法.体温表甩至35以下，放入500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，冷水冲净备用。,（二）体温计的消毒,（四）体温测量的方法,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备1、核对：床号、姓名2、测量：检查体温计无破损，水银柱35度以下。,（四）体温测量的方法,【步骤】,（四）体温测量的方法,（四）体温测量的注意事项,【注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较
7、多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,（四）体温测量的注意事项,【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量,一、脉搏概念,在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse),二、正常脉搏,脉搏的生理脉率(pulse rate)；正常-60-100次/分，脉率和心率是一至的。脉律：
8、指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,（二）脉率的影响因素,年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,（一）脉率异常,心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,（一）脉率异常,心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,（二）节律异常,间隙脉(inte
9、rmittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙),（二）节律异常,间隙脉(intermittent pulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩主要见于各种器质性心脏病,（二）节律异常,脉搏短绌(pulse deficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤,（三）强弱异常,洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(small puls
10、e)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,三、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应,四、脉搏的测量,脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：桡动脉,四、脉搏的测量,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备 用物准备环境准备,四、脉搏的测量,【步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制
11、在体温单,四、脉搏的测量,四、脉搏的测量,【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,一、呼吸概念,机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration),二、正常呼吸及生理变化,正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,二、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠
12、时呼吸减慢 情绪,二、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,（一）频率异常,呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,（二）深度异常,深度呼吸 又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,（三）节律异常,潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne-Stoke
13、s)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,（六）呼吸困难,常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,四、异常呼吸的护理,提供舒适环境加强观察提供营养和水分,吸氧心理护理健康教育,五、呼吸的测量,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备 用物准备 环境准备,五、呼吸的测量,【步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及 有无呼
14、吸困难计数：测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录,五、呼吸的测量,【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟,一、基本概念,血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,一、基本概念,脉压(pulse pressure)收缩
15、压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压,二、正常血压及生理变化,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（811.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa,三、血压的生理变化,年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,各年龄组的血压平均值,三、血压的生理变化,性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠上午610时及下午48时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”
16、睡眠不佳，血压升高,三、血压的生理变化,体型高大、肥胖者血压较高体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）,三、血压的生理变化,环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降其他 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,（一）高血压,指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 见中国高血压分类（2010版）,（二）低血压,概念：是指血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,五、异常血压的评估
17、及护理,异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪,坚持运动 加强监测 健康教育,六、血压的测量,血压计的种类水银血压计（mercury manometer）无液血压计（aneroid manometer）电子血压计血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计,（一）水银血压计,又称汞柱血压计，由玻璃管、标尺、水银槽组成优缺点测得数值准确可靠较笨重且玻璃管部分易破裂,（三）电子血压计,原理：袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序优缺点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差准确性较差,（一）肱动脉,体位手臂位置与与心脏同一水平坐位：平
18、第四肋卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,（一）肱动脉,注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，不塞在袖带下注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,（一）肱动脉,判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压,（二）腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm,七、血压的测量,【步骤】整理血压计体位恢复记录收缩压/舒
19、张压,如120/84mmHg;,七、血压的测量,【注意事项】定期检测、校对血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,七、血压的测量,【注意事项】注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性,七、血压的测量,【注意事项】中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：测量患者血压高时应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压,Thank You!,Company Logo,
