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1、静脉血栓栓塞症的防治,天佑医院,血栓分类,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。,从 DVT-PTE到 VTE,VTE,DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE=PTE
2、+DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,血栓形成三要素,血管内膜损伤血流缓慢血液高凝状态,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT&PTE,国内VTE诊疗的实际情况,高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多
3、次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防,VTE已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义,VTE流行病学北美资料,美国VTE年总发生例数2000,000 症状性VTE每年超过600,000 DVT,n=376,365,PE,n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE 101,032(34%)可疑PTE为 174,11
4、5(59%),骨科创伤易引发VTE,严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.
5、Arch Intern Med;163(11):1337-1342.,656例因髋部骨折而手术的创伤患者,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,Chest.2008;133:381S453S.,VTE预防手段,预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等机械预防足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林,一般预防措施,（1）手术操作尽
6、量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,机械预防适应症,机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重,机械性预防措施禁忌症,（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间
7、歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,药物预防,低剂量普通肝素剂量：5000u bid 或tid ih（可选择）注意事项（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松,药物预防,低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。推荐量：那曲肝素:6500u qd 依诺肝素：40mg qd 达肝素：5000u qd,
8、a 因子抑制剂,（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,维生素K 拮抗剂,华法令其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR 在1.31.9华法令治疗的
9、围手术期管理1、推荐术前5d左右停用2、推荐术后1224h重新开始应用3、术前INR1.25,药物预防注意事项,（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a 和抗a 因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前
10、5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812 小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,药物预防禁忌证,（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。,临床表现
11、,急性PTE临床表现的特点 急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从12个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。,临床表现,急性PTE症状 呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性 呼吸困难应想到PTE的可能。胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕
12、厥：常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。急性PTE体征 发热(多为低热)；呼吸频速(20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现,急性PTE临床表现分析,表1 516例急性PTE的临床表现,急性PTE诊断流程图,难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状,体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素,PTE低度、中度可能,PTE高度可能,血浆DD500g/L,UCG、下肢深静脉超声检查,CTPA或VQ,不
13、确定,排除PTE,PAA,PTE,急性VTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持 无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术,VTE的抗凝治疗,抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物 抗凝禁忌症 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血 压等。,VTE的抗凝治疗,普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h肝
14、素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT,VTE的抗凝治疗,低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUEnoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU,VTE的长期抗凝治疗,根据危险因素暂时性危险因
15、素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A）无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A）在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C）有明确危险因素的VTE表现的患者如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）,VTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率,VTE的溶栓治疗,溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 确诊方法 PAA，C
16、TPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 至少具有一项阳性结果,指南中推荐的溶栓治疗,对所有PE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗,主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高,Kucher N,.Circulation 2006;113:577582Dou
17、ketis JD,J Thromb Haemost 2005;3:508513Giannitsis E,Circulation 2005;112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005;96:303305Becattini C,Circulation 2007;116:427433,危险分层影响预后,我国呼吸推荐的溶栓药治疗量,1、尿激酶：多采用2小时法：20000IU/kg持续静滴2小时。2、链激酶：负荷量250000IU静滴30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶150万U静脉注射2小时。3、rt-PA 50mg持续静滴2小时。,手术和介入治疗,肺动脉血栓切除术适应证及标准。手术死亡率高介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,Thank You!,
