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1、丙肝防治 责无旁贷,荆州市第二人民医院 肝二科黄顺东 主任医师,主要内容,丙肝流行病学天下无丙肝？丙肝传播途径的变化日渐严重的丙肝危害加强宣教 共抗丙肝早诊早治 刻不容缓,丙肝流行病学 天下无丙肝？,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒（核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL,et al.Science.1989;244(4902):359-62.,丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题,每年300400万新增HCV感染患者,China CDC Data,2008,中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅
2、增高,卫生部历年公布全国丙肝疫情,中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍,21145,39380,52927,70681,100339,118016,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,2003年,2004年,2005年,2006年,2007年,2008年,越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”,*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源,Armstrong GL,et al.Hepatology.2000;31:777-782.,中国丙肝防控形势非常严峻！,既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础既往HCV感染者群体
3、庞大，不可能发生自发的病毒清除既往HCV感染者随着感染时间的延长，病情进一步进展，并逐渐出现更多的终末期肝病患者,丙肝传播途径的变化,目前丙肝的传播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露10%(职业暴露、透析、家庭传播、性接触)未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Viral Hepat.2006 Nov;13(11):775-82.,60%,必须引起重视的丙肝传播途径医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术)不洁注射生活方式相关(文身、美容、美甲、修脚),各种暴露在高、中、低流行区HCV传播中作用,Alter MJ.World
4、J Gastroenterol.2007;13(17):2436-2441,丙肝的医源性感染,J Viral Hepat.2006 Nov;13(11):775-82.,未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径,创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升,J Viral Hepat.2006 Nov;13(11):775-82.,日渐严重的丙肝危害,丙型病毒隐匿杀手,HCV感染,潜伏期为226周，平均67周,通常HCV感染,隐匿性HCV感染,急性丙型肝炎(80%无症状),(15%25%),自发康复,(75%85%),慢性丙型肝炎,无明显症状,慢性活动,(20%)
5、,(80%),肝硬化,肝移植,HCC,6个月,1030年,(1020%),(17%),中华医学会肝病分会丙肝防治指南,慢性丙肝患者1/3 ALT正常，1/3 ALT水平升高不明显,慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升,Wise M,et al.Hepatology.2008,47(4):1128-35.,比例（每100,000人每年）,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）,1.09,1.29,1.50,1.82,2.03,2.34,2.
6、46,2.57,2.47,2.44,丙型肝炎相关肝病死亡预测模型,2005年 2015年 2025年,2X,3X,Management of hepatitis C:2002.National Institute of Health Cinsensus Development Conference Statement.Hepatology 2002,38(Suppl 1):S3-S20,在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病,慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加,Davis GL,et al.Liver Transpl.2003;9(4):331-8.,0
7、%,50%,100%,150%,200%,250%,300%,350%,2000,2010,2020,2030,2040,年,患者的上升比例,肝硬化,肝硬化失代偿,肝细胞癌,丙肝相关死亡病例,丙肝隐匿的杀手,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗疾病发展越后期，越难治愈逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病带来越来越沉重的疾病负担目前没有疫苗预防,加强宣教 共抗丙肝,提高丙肝早期诊断率已经成为全球共识,第三届 2006年丹麦哥本哈根主题:Get Teste
8、d,第四届 2007年比利时布鲁塞尔主题:Hepatitis?Get Tested!,呼吁各相关部门、学会和协会帮助高危人群获得及时检测,真正落实早筛查、早诊断需要全社会共同努力,加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高,国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观,在欧洲多个国家，大约8090%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力，超过50%HCV抗体阳性患者不会接受专科医生的进一步确诊和治疗未得到早期确诊的丙肝
9、患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源,J Viral Hepat.2006 Apr;13(4):264-71;Eur J Gastroenterol Hepatol.2008 May;20(5):367-72;BMJ 2007;334;54-55,多数中国人不了解丙肝治疗的结果,中国肝炎防治基金会流行病学调查结果,%,38,29,24,6,2,76%被访者对丙肝可以治愈不了解,0,10,20,30,40,50,不知道/不清楚,难以治愈,可以治好,需要长期治疗会根治,会复发,中国丙肝临床早期诊断亟待加强,52%,23%,0,10,20,30,漏报率(%),40,25%,23%,5
10、0,丙肝,中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明,等.疾病监测 2006;21:493.,60,185/358,乙肝,465/1826,100/432,甲肝,全国传染病总体,数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例,丙肝是中国漏报率最高的法定传染病,多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力,19861990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染19911995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒19921995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查1993年开始严格血源管理19962000年，“九五”攻关课题
11、，建立第三代抗-HCV检测试剂盒1998年政府颁布实施中华人民共和国献血法筛选献血员20002005年，“十五”攻关课题，建立HCV RNA检测以及核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究 20082010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究,2004年颁布我国首部丙肝防治指南,颁布丙肝防治指南的重要意义：规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平加强公众的丙肝健康教育,全球丙肝防控，中国积极参与,2008 WHAD64个国家，200多个患者团体共同参与全球每12个人中就有一个慢性肝炎患者，发病率远高于HIV和癌症公众
12、对肝炎的漠视令人担忧从现开始必须重视肝炎的早期筛查和诊断,早诊早治 刻不容缓,丙肝防治策略,慢性丙肝的定义,慢性丙肝的定义抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV联合方案治疗,HCV RNA定量检测,派罗欣+RBV联合方案治疗,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,慢性丙肝各相关实验室指标的意义,Strader D,et al.Hepatology 2004;39:1147,方法,筛查,确诊,治
13、疗时间,评价治疗应答,预测持续应答,HCV 抗体检测(EIA),HCV RNA 定性检测,HCV RNA 定量检测,HCV基因型,EIA=酶免疫测定,HCV抗体检测（EIA）是筛查高危患者的理想手段,检测核心区与非结构基因的HCV抗原费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性(99%)1检出结果295%慢性感染5070%急性感染阳性结果建议通过定性PCR进行确认美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断,1.NIH.Hepatology 2002;36:S3 2.WHO.Hepatitis C fact sheet no.164.2000,EIA=酶联免疫检测；
14、PCR=多聚酶链式反应,国产丙肝抗体EIA试剂已达到理想的可信度,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NAT或RIBA确定的阳性率(%),80,96.0%,97.3%,100,美国Ortho3.8,任芙蓉,庄辉,et al.Transfusion 2005;45:1816-1822.,北京万泰14.0,上海科华10.0,郑州华美6.0,国产丙肝抗体EIA试剂调整S/CO比值界限，可以达到与补充阳性试验很好的相关性,96.1%,北京华大吉比爱7.0,96.1%,厦门英科8.6,96.1%,北京GKW10.0,HCV RNA定量检测试剂对比,1.Roche Molecular Diagn
15、ostics2.National Genetics Institute.SuperQuant3.Pawlotsky,J-M.Hepatology 2002;36:S65,治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况,HCV感染后肝脏活检的作用,临床确诊,评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2,评估可能的合并症进展过程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2,评估临床干预治疗的效果1,1.NIH Consensus Statement Online.Management of hepatitis C;2.British Liver Trust
16、 Information Service.A guide to liver function tests;3.Canadian Liver Foundation.(www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx),有助于制定临床决策,相关风险：出血1%死亡0.10.01%3,肝脏活检炎症分级和疾病分期的金标准,肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展(坏死/纤维化)无症状,次要目标=延缓/预防减少肝
17、脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2,1.Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.2.Peters MG et al.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1).3.Nishiguchi S et al.Lancet.1995;346:1051-1055.,越早接受治疗，越容易获得治愈,20,20,年龄(岁),25,30,35,45,55,60,30,40,50,60,70,80,90,SVR率(%),40,50,Foster et al.AASLD 2003,临床证明PEG-INF治疗
18、获得SVR的患者超过99%无复发,Swain历经5年的长期随访，证实派罗欣治疗获得SVR即为彻底根治,Swain et al,EASL 2007,0,20,40,60,随访期间病毒维持阴性的患者比例(%),80,100,总体,单药治疗,99.2%,99.2%,98.8%,100%,人数=997 163 666 75 93,98.9%,联合治疗,联合治疗ALT正常患者,单药或联合治疗HIVHCV共感染患者,医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的核心,丙肝预防宣教,丙肝的早期筛查,丙肝的早期治疗,丙肝的早期诊断,医务人员,哪些人(高危人群)需要进行丙肝筛查?,1.曾经接受过输血或器官移植,尤其是92年前
19、的2.曾经接受过凝血因子.白蛋白等血液制品的3.肝功能转氨酶升高反复不正常的4.曾接受过手术(外科.妇科.产科.美容.牙科.以及文身.穿耳等)的5.确诊为乙肝的6.共用过丙肝患者的牙刷.剃须刀等生活用品的7.长期接受血液透析的8.母亲分娩时患有丙肝的9.有吸毒史或不洁性生活史的10.从事口腔科.外科.透析科等边缘科室的医护人员11.从事公共安全的警务.消防人员等,让我们行动起来！,感染者,确诊患者,早治疗,早诊断,易感人群,早筛查,总 结,早筛查、早诊断、早治疗是丙肝防治的关键中国慢性丙肝患者的早期诊断亟待加强慢性丙肝患者越早治疗，获益越大医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的中心环节,丙肝病毒急性
20、感染的慢性化率最高可达到约：,C.65%,A.10%,B.35%,D.85%,丙肝病毒急性感染的慢性化率最高可达到约：,C.65%,A.10%,B.35%,D.85%,目前，中国漏报率最高的法定传染病是：,C.丙肝,A.甲肝,B.乙肝,D.戊肝,目前，中国漏报率最高的法定传染病是：,C.丙肝,A.甲肝,B.乙肝,D.戊肝,初步筛查慢性丙肝患者采用的检测手段为：,C.丙肝病毒定性检测,A.丙肝病毒的基因型检测,B.丙肝抗原抗体检测,D.HCV RNA定量检测,初步筛查慢性丙肝患者采用的检测手段为：,C.丙肝病毒定性检测,A.丙肝病毒的基因型检测,B.丙肝抗原抗体检测,D.HCV RNA定量检测,谢 谢,
