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1、恶性心律失常（1）伴有症状-CHF,Syncope,Angina，shock 等，如VT,TdP,SSS.(2)即刻死亡威胁者如VF,Vf(3)有转成以上两种心律失常可能者,心电图,六步分析法 Six-Step Procedure分析频率(rate)分析节律(rhythm)分析P波(P Wave)分析PR间期(P-R Interval)分析 QRS 波(QRS wave)分析病人情况(patient),ECG诊断（1）尽可能找到以前的ECG,从而能够知道平时有无MI,WPW,BBB,VPC等，有利于鉴别诊断。(2)做12导联ECG，荧光屏上的QRS波宽窄均不等同于常规12导ECG.(3)处理心
2、律失常时，连续记录ECG,观察其如何停止的，例如突然终止，可能PSVT,先有VPC，且VPC形态与失常图形一致者，有助VT的诊断。(4)HOLTER(5)运动试验（6）EP study(7)HRV,病人是否有症状?,是否有意识的改变(altered level of consciousness)?是否有低灌注的表现(signs of hypoperfusion)?是否有严重的胸痛或气急(significant chest pain or shortness of breath)?,心律失常的原因,心肌缺血Myocardial Ischemia，坏死或梗死,Necrosis,or Infarct
3、ion自主神经系统紊乱Autonomic Nervous System Imbalance心室或心房扩大Distention of the Chambers of the Heart血气异常Blood Gas Abnormalities电解质紊乱 Electrolyte Imbalances,心肌损伤Trauma to the Myocardium药物作用和毒性Drug Effects and Drug Toxicity电击Electrocution体温过低Hypothermia中枢神经系统损伤CNS Damage某些原发病因Idiopathic Events生理正常发作Normal Occu
4、rrences,房性心动过速 Atrial Tachycardia多源性房性心动过速 Multifocal Atrial Tachycardia房性早搏Premature Atrial Contractions陈发性室上性心动过速Paroxysmal Supraventricular Tachycardia房扑Atrial Flutter房颤Atrial Fibrillation,心房起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the Atria,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,陈发性室上性心动过速 Pa
5、roxysmal Supraventricular Tachycardia,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)Dysrhythmias Originating Within the AV Junction(AV Blocks),II度II型房室传导阻滞 Type II Second-Degree AV Block,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)Dysrhythmias Originating Within the AV Junction(AV Blocks),III度房室传导阻滞Third-Degree AV Block,房室交界区起源或存在的心律失常 Dysrhythmias
6、 Sustained or Originating in the AV Junction,交界性逸搏心律Junctional Escape Complexes,房室交界区起源或存在的心律失常,房室交界性加速心律Accelerated Junctional Rhythm,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,多源性房性心动过速Multifocal Atrial Tachycardia,房室交界区起源或存在的心律失常,阵发性交界性心动过速 Paroxysmal Junctional Tachycardia,心室起源的心律失常,室性逸搏Ven
7、tricular Escape Complexes,加速性心室自主心律多数不引起血流动力学障碍，120bpm 治疗针对心脏病本身及诱发因素,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,尖端扭转性室速 Torsade de Pointes,心室起源的心律失常,VT分类Non-sustained VTSustained VTMonomorphic VTPolymorphic or pleomorphic VT,心室起源的心律失常,室颤Ventricular Fibrillation,心室起源的心律失常,停搏Asystole,心室起源的心律失常,人工起搏器心律Ar
8、tificial Pacemaker Rhythm,无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity,特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.,无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity Rhythms with NO pulse,治疗方法并不困难,如果病人有症状，要考虑心律是否有以下问题：无脉No pulse过慢 slow过快 Fast不规整 Irrigular,治疗除颤以及 AED,ICD.电复律消融及手术药物-
9、Cordarone,Propafenone,Adenosine,Esmolol,Verapamil,Diltiazide,Lidocaine,Verapamil(特发性VT),室颤/无脉性室速VF/Pulseless VT,3次除颤后的心律?,室颤/无脉的室速,A气道:尽快放置气道通气设备B呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B呼吸:确定有 有效的 氧合 和 通气C循环:建立静脉通路C循环:确定心律（应用监护)C循环:应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因,第二次 ABCD 评估重点:更进一步的评估和治疗,持
10、续或复发的室颤/室速,室颤/无脉的室速,肾上腺素 1 mg 静推 push,每3到5 分钟可重复给药一次或血管加压素40 U 静推,单一剂量,只用一次,继续除颤在30到60秒内1 x 360 J(或相应的双相波),考虑药物除颤,胺腆酮(llb for 持续或复发的室颤/无脉的室速)利多卡因(对持续或复发的室颤/无脉的室速作用不确切)镁(llb 如果有低镁)普鲁卡因胺(对持续的室颤/无脉的室速作用不确切;llb for 复发的室颤/无脉的室速),继续除颤,（PEA）无脉搏性心电活动,A气道:尽快放置气道通气设备B呼吸:应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做
11、的固定器B呼吸:确定有 有效的 氧合 和 通气C循环:建立静脉通路C循环:确定心律（应用监护)C循环:应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因,第二次 ABCD 评估重点:更进一步的评估和治疗,无脉搏性心电活动,阿托品 1 mg 静推(如果 PEA频率慢),若有指征可每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04 mg/kg,低血容量缺氧氢离子酸中毒高钾或低钾低体温,药物(口服,误服)心包填塞张力性气胸血栓,急性冠脉综合征血栓,肺栓塞,最常见的病因,3,1,肾上腺素 1 mg 静推,每 3到 5 分钟重复,2,停搏 诊治流程,A气道:尽快放置气道通气设备B呼吸:应用辅助设
12、备确认气道通气设备放置正确B呼吸:固定气道通气设备;优先使用专门制做的固定器B呼吸:确定有 有效的 氧合 和 通气C循环:建立静脉通路C循环:确定心律（应用监护)C循环:应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断:寻找并治疗确定的可逆的病因,第二次 ABCD 评估重点:更进一步的评估和治疗,停搏 诊治流程,经皮起搏:如果考虑可行要马上执行,肾上腺素 1 mg 静推,每 3到 5 分钟重复,阿托品 1 mg 静推(如果 PEA频率慢),每3到5分钟重复一次，总剂量达到0.04 mg/kg,若停搏持续暂停还是放弃复苏治疗?,考虑复苏质量如何?有无非典型的临床表现?有无相关放弃复苏治疗的治疗指南可用?
13、,心动过缓诊治流程,治疗措施阿托品 0.5 至1.0 mg如果条件允许应行经皮起搏多巴胺 5至 20 g/kg 每分钟肾上腺素 2 to 10 g/min异丙肾 2 to 10 g/min,有无心动过缓引起的严重症状或体征?,II度II型房室传导阻滞或III度房室传导阻滞?,观察,准备经静脉起搏如果症状恶化,先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好,否,是,是,否,心动过速Tachycardia,第一个判断:稳定还是不稳定？稳定:无严重的症状或体征.不稳定:心动过速引发严重的症状和体征.如果为不稳定,准备做即刻的心律转复.,稳定性心动过速Stable tachycardia,首要的治疗:吸氧开放静
14、脉通路连接监护做12导联心电图照便携式胸部x光片,稳定性心动过速Stable tachycardia,确认为心律失常，并按以下4类将其分类:1.房颤/房扑2.稳定窄QRS波心动过速3.起源不明的稳定宽QRS波心动过速,4.稳定性单形室速 和/或稳定性多形性室速,房颤/房扑A-fib/Atrial flutter,判断:有无 WPW?判断:持续时间小于还是大于48小时?,第一,控制频率First,control rate,心功能正常时:应用钙离子拮抗剂或受体阻滞剂控制心率。两者不要同时使用,否则可能有低血压，心动过缓等副作用.心功能不全时:应用胺腆酮,地高辛或地尔硫卓控制心率.,第二，转复心律
15、Now,convert rhythm,持续时间 48小时:直流电复律，或应用以下任一药物：胺腆酮,普鲁卡因胺,普罗帕酮等(Amiodarone,Procainamide,Propafenone).如果心功能不全，只应用胺腆酮或直流电复律(Amiodarone or DC cardioversion),第二，转复心律Now,convert rhythm,如果持续时间48小时,有房性血栓和栓塞形成的危险.或者抗凝3周,或者在复律后再抗凝4周.或,肝素化,食管后超声排除心房血栓,复律后抗凝4周.,WPW与CMTOrthodromicAntidromicDouble accessory pathway
16、,WPW与af旁道不应期短，室率可很快，影响血流动力学，而发展为vf,有生命危险，鉴别为旁道下传，或由AVN下传发生差异，时常困难，室率200bpm 时，应怀疑旁道下传,伴随WPW的房颤,对于WPW,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,和 地高辛(betablockers,Ca channel blockers,and Digoxin)不主张使用.主张应用直流电复律,或胺腆酮,普鲁卡因胺,氟卡胺,普罗帕酮,伊布利特(DC cardioversion,or Amiodarone,Procainamide,Flecainide,Propafenone,Ibutilide).如果有心功能不全,应用直流电复律或
17、胺腆酮(Amiodarone).如果 48小时,抗凝.,窄QRS波心动过速 Narrow complex tachycardia,设法确定诊断:12导联心电图.收集临床信息(有无地高辛或氨茶碱中毒？).迷走神经刺激术 应用腺苷(adenosine)，有治疗作用同时又可有诊断作用.,窄QRS波心动过速,治疗/诊断:迷走神经刺激,腺苷.判断:心功能正常还是不全?如果心功能不全,不要使用负性肌力药物.而应使用胺腆酮或地尔硫卓.,窄QRS波心动过速,PAT（阵发性房性心动过速）和 MAT（多源性房性心动过速）为自律性心动过速，直流电复律无效果.(同窦速)应用可对房室传导有阻滞作用的药物控制心率:钙离子
18、拮抗剂,受体阻滞剂.如果 心功能不全,应用胺腆酮或地尔硫卓.纠正病因:电解质,中毒,来源不明稳定宽QRS波心动过速,设法确定诊断:12导联心电图食管导联临床信息,宽大畸形心动过速的鉴别诊断（1）室上性心动过速伴aberration(2)室上性心动过速+原有BBB(3)VT,Wellens鉴别要点（1）AVD,S1强弱不等，颈V强烈搏动（2）心室capture或fusion beat（3）RBBB,室率170，不利于VT(4)RR 节律明显不齐，af 伴差异或经旁道（5）QRS0.14”(6)EAD 左偏，有利于VT,(7)cRBBB时，V1-单相R波或双相qR,QR,RS-VT;V1-三相波形
19、,rSR,和V6有q波者SVT,V1呈兔耳VT(8)cLBBB,V6呈QR或QS 形者，VT(9)V1V6,一致向上或向下者，VT,Brugada鉴别要点（1）心前导联QRS波，无一呈RS图形，-VT,如有的导联为RS,下一步（2）有一导联R-S间距100ms 者-VT,否则下一步（3）有AVD-VT,否则下一步（4）观察V1 至V6 的QRS 波形态，以判断是VT 或SVT 伴差异，见Wellen 标准,宽QRS波心动过速Wide complex tachycardia,如果为室上性,按照处理窄QRS波室速的方法治疗.如果为室性,按照处理有脉室速的方法治疗.如果无法判断:直流电复律或胺腆酮(
20、或普鲁卡因胺，在心功能完好的情况下.),稳定的单形性室速Stable monomorphic VT,判断:有无心功能不全?心功能完好:应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因.有心功能不全:胺腆酮或利多卡因或同步复律.记住:对于任何有脉搏的室速，你可以直接应用心律转复。,稳定的多形性室速Stable polymorphic VT,判断:基线上的 QT 间期是否有延长?如果没有延长,治疗缺血和纠正电解质.应用受体阻滞剂,胺腆酮,普鲁卡因胺 或利多卡因.如果 心功能不全,应用胺腆酮或利多卡因,再行直流电复律.,稳定多形性室速Stable polymorphic VT,如果在基线上QT延长,或如果
21、看上去象TdP(伴有QT间期延长者称为TdP,否则称为多形性VT)纠正电解质失衡.应用镁,利多卡因或苯妥英.考虑超速起搏 准备治疗可能的室颤.,不稳定心律失常Unstable Tachycardia,心律转复阵发性室上性心动过速 和 房扑:50 J,100 J,200 J,300 J,360 J房颤和室速:100 J,200 J,300 J,360 J多形性室速(治疗类似室颤):200 J,200 to 300 J,360 J镇静和麻醉治疗,病例 1,64 岁男性发现摔倒在地3分钟.无动脉搏动、呼吸发现4分钟后开始救治,在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过 CPR在距离你3米远的地方有心脏
22、监护设备和除颤器首先你应该做什么?,最初的心律,怎么办?,你进行了三次除颤但心律没有改变下一步该怎么办?,你想应用肾上腺素,但你无法建立静脉通路下一步该怎么办?,你给病人插管后，气管给药肾上腺素 2.5mg，再给生理盐水10ml，然后使病人过度通气.在等待_ 秒后以 360J的能量除颤心律仍未改变下一步怎么办?,现在你终于建立了静脉通路 300 mg of Amiodarone IV push你等待了 60 秒后以360J除颤 但病人仍维持室颤下一步怎么办?,你第二次应用肾上腺素,等待 60秒后再次以 360J除颤心律仍未改变你应用了利多卡因,等待 60秒后再次以 360J除颤心律仍未改变下一
23、步怎么办?,第三次应用肾上腺素，等待 60秒后再次以 360J除颤此次除颤后在监护仪上显示出以下心律,除颤后心律Post defibrillation rhythm,现在应优先做什么？,病人没有自主呼吸有动脉搏动收缩压 62mmHg下一步考虑做什么?,除颤后心律Post defibrillation rhythm,如果病人的心律如下图所示，你的处理会有所不同吗?,如果病人在第三次应用肾上腺素后心律仍然未转复,你考虑还有其它治疗措施吗?,病例 2,85岁女性被其丈夫发现躺在地上不知道己躺在地上多长时间在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过 CPR救护人员使用了自动除颤器但显示无需进行除颤,你到
24、达后看到以下的心电图,你首先要进行什么评估和治疗?,你用第二导联进一步确认了心律你经皮穿刺进行紧急心脏起搏，建立静脉通路，给病人气管插管.确认有呼吸音.应用肾上腺素(1 mg)但病人心律没有变化下一步的治疗是什么?,应用阿托品(1mg)但病人心律无改变应用肾上腺素后心律无改变还有什么另外的治疗措施你可以选择?,病例 3,58岁男性被发现躺在地上不知道己躺在地上多长时间第一个救护人员到达后开始对患者进行 CPR你让他们暂停CPR后检查没有触到动脉搏动,你最早看到的心律,你再一次确认病人在此心律下无动脉搏动你首先要进行什么评估和治疗?,开放静脉通路，行气管插管，呼吸音正常肾上腺素(1mg)液体治疗其它治疗措施?,
