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1、深静脉置管与管理,红河州二院急诊科张福有,概 述,概 述,经体表穿刺相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也为治疗提供直接便利的通路。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,概念：,概 述,监测：a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断急救：a.放置起搏器电极 b.急救用药,适应症：,概 述,治疗：a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,适应症：,a.广泛腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝
2、血功能障碍d.不合作，燥动不安病人,概 述,禁忌症：,概 述,物品准备：中心静脉置管包1%利多卡因无菌注射用水肝素钠盐水消毒敷料消毒用物手术包静脉输注液体及输液管敷贴垫肩小枕,术者准备：洗手穿无菌衣、戴无菌手套、口罩、帽子患者准备：术前各项检查（凝血功能 等）抗焦虑、镇静仰卧，摆好体位暴露穿刺部位,术前准备,概 述,外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再撤出针芯。钢丝导入法（seldinger technique）幻灯片 9根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前
3、，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出导丝，然后将相应型号的导管沿钢丝送进静脉内。,置管方法,概 述,无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管,中心静脉置管分类,概 述,输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体
4、内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,中心静脉置管分类,概 述,深静脉置管包,中心静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程 由SCM覆盖。上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,局部解剖：,颈内静脉穿刺置管术,高营养支持应用升压药物中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体插入颈内静脉起搏器插入Swan-Ganz导管外周静脉无法开通患者建立静脉通路,颈内静脉穿刺置管术
5、,适应证：,激动和不合作的患者肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍,颈内静脉穿刺置管术,禁忌证：,帮助患者摆好体位Trendelenburg 位消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确（导管尖端平第四胸椎）,基本操作步骤,颈内静脉穿刺置管术,前路法：定位：中线旁开3cmSCM前缘向内推开颈总动脉SCM 中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平)颈动脉三角处
6、触及颈总动脉旁 开0.51.0cm 进针：针干与皮肤冠状面呈3045度，针尖指向同侧乳头或锁 骨中线的稍下方深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退 出穿刺针,颈内静脉穿刺置管术,操作：,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,操作：,中路法：定位：浅表的SCM锁骨头和胸骨头及锁骨构成的三角，进针点 在该三角的顶角。进针：针干与皮肤冠状面呈3045度，针尖指向同侧乳头的稍 外侧和尾侧。深度：12cm即可。若没有进入静脉，将针尖向外侧偏移5 10度，加入进针45cm仍没有遇到静脉，则退 处穿刺针。,颈内静脉穿刺置管术,后路法：定位：沿S
7、CM在颈外静脉跨越其后缘处进针，或SCM后缘中下1/3 结合部，或锁骨上缘35cm处。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧。进针：针干与皮肤冠状面保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向 锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈 总动脉，甚至穿入气管内。深度：57cm即可。,颈内静脉穿刺置管术,操作：,颈内静脉穿刺置管术,锁骨上切迹入路：定位：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下 行与SCV汇合。进针：穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干 与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端。深度：23cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,颈内静脉穿刺置管术,操作：,
8、颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,可供选择的穿刺点示意图,1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）,颈内静脉穿刺置管术,a.Valsalva手法有助于静脉充盈。b.患者体位摆设的正确与否与穿刺成功率密切相关。c.选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉：RIJ
9、V与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管d.穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动。,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,e.进针同时进行吸引，假如没有进入静脉，在退针时也吸引，见到回血后立即用手固定穿刺针连接的注射器。f.可在行局部麻醉同时探查血管位置，见注射器回血即停止注入药物，并在退针时沿皮肤拖拉穿刺针留下印迹有助于穿刺针进针方向的确认。h.扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲目强调深度。穿刺时扩皮太深，破及颈内静脉，造成颈内静脉漏出致纵隔积液。,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,i.在浅部找到静脉可能是
10、颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。j.休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。k.穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔除，重新调整穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管及错误置管。l.时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱。,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,m.退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的重新一次操作使用。n.固定导管时，缝线切忌打结过紧，以免皮肤缺血坏死。o.摄胸片很重要，可及时确认导管位置，以免造成置管错
11、误带来的并发症。同时可以排除气胸。,技巧：,颈内静脉穿刺置管术,a.造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺。b.加入形成血肿，较易于观察到及止血。c.老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首选锁骨下静脉穿刺。d.导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见。,优点：,失败率高于锁骨下静脉穿刺。低血容量患者经静脉容易塌陷。对于患者而言，舒适程度不及锁骨下静脉穿刺。引颈部活动可引起导管移位或缠结。,颈内静脉穿刺置管术,缺点：,颈内静脉穿刺置管术,出血形成血肿胸导管损伤血、气胸纵隔积气和积液空气栓塞静脉炎,感染导管栓塞心肌穿孔大脑梗死神经损伤,并发症：,锁骨下静脉穿刺置管术,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长
12、度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,局部解剖：,锁骨下静脉穿刺置管术,高营养支持应用升压药物中心静脉测定和监测快速冲击使用大量液体插入颈内静脉起搏器插入Swan-Ganz导管外周静脉无法开通患者建立静脉通路输入高涨性溶液,锁骨下静脉穿刺置管术,适应证：,激动和不合作的患者肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲穿刺部位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍
13、,锁骨下静脉穿刺置管术,禁忌证：,帮助患者摆好体位消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。每日导管护理及观察局部情况,基本操作步骤,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径：定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。进针：保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与冠状面呈25-30。要求：1.尽量保持穿刺针与胸 壁呈水平位 2.贴
14、近锁骨后缘。深度：进针3-5cm。,操作：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径：穿刺点的选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,操作：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨上途径：定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。进针：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍 向前呈15角，与横断面呈40 角针尖指向胸锁关节。深度：进针1.52.0cm。,操作：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁
15、骨下静脉穿刺置管术,锁骨上途径优点：锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。进针方向远离胸膜，朝向纵隔。可避开锁骨骨膜，所以疼痛程度较轻。与锁骨下途径技术相比，皮肤与静脉之间距离较短。避免了第一肋和锁骨之间的间隙。导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉的几率较小。置管时患者可取坐位。对不能平卧者更为有用。,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下途径：血、气胸空气栓塞导管栓塞感染胸腔积液、纵隔积液、心包积液静脉血栓形成肺栓塞锁骨下动脉穿孔内乳动脉撕裂,膈肌麻痹导管尖端位置不良臂丛神经损伤导管打结和缠结心律失常腹水穿孔部位血肿乳糜胸表皮样瘤,并发症：,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨上途径：膈神经麻痹 血胸
16、 气胸 胸腔积液 动静脉瘘 臂丛神经损伤 空气栓塞 心律失常 肺动脉撕裂,并发症：,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,股静脉穿刺置管术,局部解剖：,股静脉穿刺置管术,快速建立大口径静脉通道，尤其在心肺复苏行新外按压时在不能经回血定位身体其他部位的静脉时进行放射造影操作其他部位难以建立静脉通路时患者具有上肢静脉置管的临床禁忌证经静脉快速置入起搏器,股静脉穿刺置管术,适应证：,激动和不合作的患者穿刺部
17、位放疗或感染血管炎和凝血功能障碍,股静脉穿刺置管术,禁忌证：,帮助患者摆好体位平卧位，穿刺侧下肢外旋外展消毒、铺巾1%利多卡因局部麻醉用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝使用扩皮器扩皮置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定每日导管护理及观察局部情况,基本操作步骤,股静脉穿刺置管术,以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。置管深度约20cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜,股静脉穿刺置管术,操作:,血栓形成和静脉炎血肿髋关节脓毒性关节炎股神经损伤未识别股疝穿刺
18、导致内脏穿孔腰大肌脓肿,股静脉穿刺置管术,并发症：,并发症的预防及处理,中心静脉穿刺引起的并发症,误入动脉：及时退针，压迫止血。换另一穿刺点穿刺 血肿：压迫穿刺部位至少5min。对于凝血功能障碍者避 免穿刺，尤其股静脉穿刺。神经损害：术者应熟悉解剖知识，避免多次反复穿刺 气胸：术者应熟悉解剖知识，穿刺应小心仔细 气栓：操作规范,插管过程中引起的并发症,一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）操作规范仔细，置管位置切忌过深,导管留置过程中,感染：使用抗菌导管，严格无菌操作，严格认真行导 管日常护理 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内
19、膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,液体泄漏的观察,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导
20、致导管败血症。,敷料及输液管的更换,穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内,深静脉导管感染的处理,中心静脉压的监测,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O12cmH2O。,中心静脉压的监测,中心静脉压的监测,我们不满足于仅仅获得一个数值,中心静脉压的监测,中心静脉压
21、波形,中心静脉压的监测,CVP 波形反映的是压力的变化，而不是容量的变化Mnemonic for the CVP wave“a”wave due to atrial contraction“c”wave due to tricuspid closure and ventricular contraction“v”wave due to venous filling of atrium,中心静脉压的监测,房颤（Atrial Fibrillation）交界性心律（Junctional Rhythm）三尖瓣返流（Tricuspid Regurgitation）心包缩窄（Pericardial Con
22、striction）心脏压塞（Cardiac Tamponade）,临床应用,房 颤,a波消失，代之以f波C波高耸,Junctional Rhythm,Atrial contraction occurs during systole(when the tricuspid valve is closed)The blood has no place to go so the pressure goes up much more than usual,resulting in a large“a”waveCannon“a”waveAlso seen with A-V dissociation,ve
23、ntricular pacing,etc.,Tricuspid Regurgitation,The right atrium gains volume during systole-so the“c”and“v”wave is much higherThe right atrium“sees”right ventricular pressures and the pressure curve becomes“ventricularized”,Tricuspid Stenosis,Problem with atrial emptying and a barrier to ventricular
24、filling on the right side of the heartMean CVP is elevated“a”wave is usually prominent as it tries to overcome the barrier to emptying“y”descent muted as a result of decreased outflow from atrium to ventricle,Pericardial Constriction,Limited venous return to heart,elevated CVP,end-diastolic pressure
25、 equalization in all cardiac chambersProminent“a”and“v”waves,steep“x”and“y”descentsCharacteristic M or W pattern,dip and plateau(square root sign),Cardiac Tamponade,Changes in atrial and ventricular volumes are coupled,so total cardiac volume does not change when blood goes from atrium to ventricleCVP becomes monophasic with a single,prominent“x”descent with a muted“y”descentSimilar to pericardial constriction but not exactly the same,谢 谢,
