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1、慢性乙型病毒性肝炎,主查教师：*被查医师：*,（一）简要说明,1.查房内容：乙型病毒性肝炎2.方法步骤：（1）汇报病史（2）对该患者病情进行讨论3.目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认识，掌握该病规范化治疗。,（二）主管医师汇报病史,病史汇报*,（二）主管医师汇报病史,患者某某，男，45岁，河南人。因“乙肝表面抗原阳性30年，肝功能异常1月余”入院。,现病史,患者30年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间断治疗，未正规抗病毒治疗。2018年6月6日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转氨酶123U/L，谷草转氨酶67U/L，无乏力、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状,门诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口
2、服治疗1月。,现病史,2018年7月6日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶246U/L,谷草转氨酶137U/L。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml。患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。,既往史,平素体健；否认结核、疟疾等传染病史；否认手术史、外伤史；否认输血史；无药物、食物过敏史。,个人史、婚育史、家族史,无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟20年，每日8支，无饮酒史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无冶游史。已婚，24岁结婚，育有2子，均体健。父亲体健，母亲患“骨髓肿瘤”。1姐为“乙肝携带”者。家族中无遗传病史。,请大家移步病房,（三）进入病
3、房，对病人进行重点查体,T：36.6 P：70次/分 R：18次/分 BP110/86mmHg神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题；全身浅表淋巴结未触及肿大；腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。,初步诊断,1、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度 2、右肾囊肿,鉴别诊断,1、甲型肝炎：急性起病，可有畏寒、发热，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶升
4、高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。,2、其他病毒性肝炎：巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症，可根据原发病的临床特点、病原学、血清学检查结果来进行鉴别。,3、药物性肝损害：有长期的或明确的肝损害药物的使用史，停药后肝功能可能逐渐恢复正常，肝穿、肝炎病毒标记物可帮助鉴别。,最后诊断,1、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度2、右肾囊肿,诊疗计划,1.按传染病常规护理,二级护理,普食；2.给予抗病毒、保肝、降酶、改善肝细胞代谢等综合治疗；1）维生素C注射液2g+门冬氨酸钾镁注射20ml、静滴、1/日,改善肝细胞代谢。,2)复方二氯酯酸二异丙胺80mg、静滴、1/日,保肝、降酶治疗。3）干扰素60ug皮下注射
5、抗病毒治疗。3.交代病情，嘱患者注意体息,清淡易消化饮食,保持乐观情绪。,病史书写不妥之处,主要症状的特点描述不全,感染科病历书写规范,现病史：饮食情况：（食欲如何）。发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、出血、皮疹。腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素。腹胀：程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进食有关？昼夜节律？月经关联,腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹痛？发热、里急后重、明显消瘦恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、颜色和气味。黄疸：
6、程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、上腹部剧烈疼痛。,呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。,过去史、个人史、家族史：有无病毒型肝炎感染史，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。,过去史、个人史、家族史：有无病毒型肝炎感染史，治疗情况如何，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。,讨论部分：,病毒性肝炎viral hepa
7、titis,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身传染病。按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。,一、病原学,乙型肝炎病毒（HBV）,HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员,HBV在肝细胞中的复制周期,HBV 分型,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%分为A-I 9个基因型 A型主要见于美国和北欧 B、C型主要在亚洲及远东地区 D型世界各地均有，主要在地中海地区 E型仅限于非洲，G、H、I型尚不明有流行病学意义，治疗应答评估意义,抗原抗体系统,（1）乙肝表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HB
8、s）：HBsAg是HBV外膜成分，是HBV感染的标志；抗-HBs是保护性抗体。（2）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）HBeAg仅见于HBsAg阳性者，是HBV活动性复制和传染性的重要标志；抗-HBe表示HBV-DNA复制减少、传染性降低。（3）乙肝核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗-HBc）：HBcAg不查；抗-HBc是HBV感染的标志，高滴度提示HBV有活动性复制、传染性强，常同时存在HBsAg和HBeAg,低滴度是既往感染的标志。,乙型肝炎各指标的意义1、HBsAg 2、抗-HBs 3、HBeAg 4、抗Hbe 5、抗-HBc 1、-过去和现在均未感染HBV 2、-+曾感染HBV
9、，急性感染恢复期 3、-+过去和现在均已感染过HBV 4、-+-预防注射疫苗；或HBV感染已康复 5、-+-（）+既往感染；急性HBV感染恢复期 6、+-+急性HBV感染；慢性HBsAg携带者 7、+-（）+急性HBV感染趋向恢复；慢性HBsAg 携带者，传染性弱；长期持续易癌变 8、+-+-+急性或慢性乙肝，传染性极强 9、+-急性HBV感染早期，HBsAg携带者 10、+-+-急性HBV感染早期，传染性强 11、+-+-急性感染趋向恢复,二、流行病学,传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程,传播途径母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接
10、触传播，也可发生宫内传播，在我国占40%50%。血液、体液传播：血液:输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植体液:性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有HBV,传播途径其他:尚未得到证实破损的消化道、呼吸道黏膜虫媒传播途径,易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群HBsAg阳性者亲属（新生儿）医务人员需反复输血及血制品者（血友病）,流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。,流行特征婴幼儿期感染多见：慢性化。但随着乙肝疫苗的推广5岁以下儿童的HBsAg 阳性率降至0.96%（我国HBsAg总阳
11、性率为7.18%，2006年流调数据）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。,三、发病机制,HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-肝细胞溶解CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-B细胞释放抗-HBs清除病毒,慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子 感染HBV的年龄与慢性化感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非HBV的直接作用,四、临床表现,各型肝炎潜伏期,轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝
12、区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间,重度慢性肝炎,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,肝掌,（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（四）淤胆型肝炎（五）肝炎肝硬化,五、实验室检查,（一）肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。GGT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高
13、。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。INR（International Normalized Ratio）：健康成年人 INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。AFP：HCC，活动性肝炎、肝硬化时升高。血糖、胆固醇：在重型
14、肝炎时下降明显。,肝纤维化指标,HA：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。总体而言，有一定参考价值，但缺乏特异性。,（二）肝炎病毒标志物检查,HBsAg与抗HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗H
15、Bs仍未产生。,HBeAg与抗HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,HBcAg与抗HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,HBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,（三）肝活体组织检查,急性肝炎以炎
16、症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。,（四）其他实验室检查,血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,超声检查、CT/MRI动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊
17、壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大瞬时弹性波测定（Fibroscan）用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义,六、诊断,（一）流行病学资料,有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。,（二）临床表现：慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。,B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异
18、常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”,（三）病原学诊断,慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变
19、。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。,HBV 携带者慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示F1以下,隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）
20、抗HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,七、鉴别诊断,其他原因引起的黄疸溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性,八、预后,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,九、治疗,轻度慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食
21、、心理平衡抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗：中成药,轻度慢性肝炎,对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋酸二异丙胺 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等,抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征HBV DNA105 拷贝/ml（HBeAg阴性者为104）ALT2正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血TBil2ULN如ALT 2倍正常值上限，或炎症（G23）和或纤维化S2满足 或 时可考虑抗HBV治疗,干扰素抗病毒治疗禁忌证,血清胆红素升高2倍正常值上限 失代偿性肝硬化
22、 自身免疫性疾病 有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次60微克，每周3次或隔日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少1年，效果好可继续延时。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程至少1年。,类流感综合征，通常在注射后24h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷（酸）类似物抗病毒药,核苷（酸）类似物仅
23、用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。,A拉米夫定（lamivudine）：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。,治疗药物选择,C.恩替卡韦（entecavir）：每日口服0.5 mg，空腹服用，对发生YMDD变异者剂量每日1mg。对初治患者治疗5年时耐药发生率2%。D.替比夫定（telbivudin
24、e）：剂量为600 mg，每天一次口服，不受进食影响。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。CK升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。E.替诺福韦酯（Tenofovir ester）：300/日，2016年5月，世界卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不适（常见的有腹泻、恶心、呕吐和胃肠胀气）；低磷酸盐，有发生乳酸性酸中毒的危险。,十、预防,控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措
25、施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗HBV IgG）（母婴阻断）,小 结,1.本次教学查房是否达到预期目标；2.点评实习医师及其他医生的表现，提出改进意见3.提问：1）该患者选择干扰素抗病毒的原因？2）乙肝疫苗在人体内是怎么发挥作用的？,谢 谢！,答案,该患者有乙肝家族史，感染乙肝多年。目前已突破免疫耐受，进入免疫清除阶段。干扰素可清除病毒，但核苷类药物只能抑制病毒复制。该患者年轻，无干扰素使用禁忌，应首选干扰素，必要时可联合核苷类药物。HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除,
